Der Plattfuß | Pes planovalgus

Der Plattfuß | Pes planovalgus

Plattfuß, Knickfuß, Senkfuß, Knick-Senkfuß, Pes planus, Pes planovalgus oder Pes valgus, alle diese Begriffe werden genutzt, um die gleiche Fußfehlstellung zu bezeichnen. Der komplette Begriff (Pes planovalgus et abductus) beschreibt die Fehlstellung mit allen ihrer Facetten (s. Abb. 1). 

Abb. 1: Die drei Komponente der Pes planovalgus-Fehlstellung: das Fußgewölbe ist aufgehoben (3), die Ferse ist nach außen geneigt (4) und der Vorfuß weicht nach außen ab (2).

Plattfuß beim Kind vs. Erwachsene

Der Plattfuß des Erwachsenen unterscheidet sich wesentlich von dem des Kindes. Wenn beim Kind es sich um eine Entwicklungsphase des Fußes handelt, hat beim Erwachsenen die neu aufgetretene Fehlstellung eine krankhafte Bedeutung. Dieser Artikel befasst sich ausschließlich mit dem Plattfuß des Erwachsenen. Über den kindlichen Knick-Senkfuß wurde gesondert berichtet.

Warum entsteht der Plattfuß des Erwachsenen?

Die Architektur des gesunden Fußes hängt von der Form der 26 Fußknochen und Fußgelenke und vom koordinierten Zusammenspiel der verschiedenen Muskeln und Sehnen ab. 

Jeder kennt die Beugung- und Streckungbewegungen des Sprunggelenkes. Jedoch merken weniger, dass der Fuß auch seitwärts beweglich ist. Wir können tatsächlich den Fuß nach innen und außen “kippen” (med. Inversion/Eversion). Diese Bewegungen entstehen im unteren Sprunggelenk und helfen uns auf unstabile Ebene (z.B. auf Sand) und auf schräge Ebene (z.B. seitwärts gehen auf dem Berg) zu laufen.

Diese Seitwärtsbewegungen werden von spezialisierten Muskelgruppen koordiniert. So gibt es Muskeln, die den Fuß nach innen (Muskulus tibialis posterior, TP) und nach außen (Muskulus peroneus brevis) ziehen. Diese Muskeln und auch andere tragen bei der Erhaltung der Fußarchitektur bei. 

Wenn die TP Muskulatur aus degenerativen Grunden nicht mehr optimal funktioniert, ändert sich die Fußform im Sinne eines Knick-Senkfußes.

Welche Beschwerden haben Patienten mit Plattfuß?

Nicht jeder Plattfuß macht Beschwerden. Es gibt Menschen mit leicht ausgeprägten Fehlstellungen, die aufgrund einer gut funktionierenden Muskulatur keine Beschwerden haben. 

Patienten mit Tibialis posterior-Insuffizienz und einer neu entwickelten Plattfußstellung geben andererseits Schmerzen an. Die Hauptstelle der Schmerzen ist innenseitig im Bereich des fehlenden Fußgewölbe. Hier sollte der Fußskelett angehoben sein, jedoch kommt es bei Patienten mit Plattfuß zur Kontakt mit dem Boden.

Die zweit häufigste Problemzone ist unterhalb des Außenknöchels. Hier kommt es aufgrund der ausgeprägten Neigung der Ferse nach außen (med. Rückfußvalgus) zur Einquetschung der außenseitig verlaufenden Sehnen (med. Peronealsehnen) zwischen Fersenbein und Außenknöchel (med. subfibulares Impingement).

Abb. 3: Lokalisation der symptomen bei Pes planovalgus

Wie wird der Plattfuß diagnostiziert?

Untersuchung und klinische Teste

Eine klinische Untersuchung  ist ausreichend, um die Diagnose eines Plattfußes zu stellen. Man kann mit bloßem Auge seine typische Merkmale feststellen: das abgesunkene oder fehlende Fußlängsgewölbe, die Neigung der Ferse nach außen und die Abweichung  des Vorfußes nach außen (Abb.1). Dieses letztes Element führt dazu, dass wenn man den stehenden Patienten von hinten betrachtet, ein großes Anteil des Vorfußes außenseitig sichtbar ist (das Too many toes Zeichen, Abb. 4). 

Abb. 4: Aufgrund der Abweichung des Vorfußes nach außen, werden die kleinen Zehen von hinten sichtbar. Dies ist ein typisches Zeichen der Pes planovalgus Fehlstellung.

Zunächst wird untersucht, ob die Fehlstellung flexibel oder fixiert ist. Bei der Erstere kann der Fußstellung manuell (passiv) korrigiert werden. Bei der Letztere sind die Gelenke durch die Verkürzung der Sehnen und Bändern, sowie durch die Schrumpfung der Gelenkkapsel fest und nicht mehr korrigierbar. Ein einfacher Test, der Zehenspitzenstand, kann die zwei für die Therapie entscheidende Stadien unterscheiden. Der Patient wird aufgefordert auf Zehenspitzen zu stehen. Beim flexiblen Plattfuß dreht sich  die Ferse beim Heben nach innen (med. Varisierung). Im Gegenteil bleibt sie in der ursprünglichen Stellung beim fixierten Plattfuß.

Abb. 5: Beim flexiblen Pes planovalgus dreht sich die Ferse im Zehenspitzenstand nach innen
Abb. 6: Beim fixierten Pes planovalgus bleibt die Ferse im Zehenspitzenstand nach außen geneigt.

Eine für die Prognose und Therapie wichtige Information ist herauszufinden, ob eine Achillessehnenverkürzung die Plattfußstellung begleitet. Dies ist ein komplizierender Faktor und muss speziell adressiert werden. Das normale obere Sprunggelenk erlaubt eine Streckung (med. Dorsalflexion) um mindestens 10°. Bei Kindern beträgt das Normale ca. 20-30°. Anderenfalls liegt eine Verkürzung der Wademuskulatur vor.  

Welche Untersuchungen werden beim Plattfuß durchgeführt?

Röntgen-Untersuchung

Diese Untersuchung ist obligat. Es werden ausschließlich Röntgen-Bilder unter Belastung durchgeführt. Nur so kann man den Fuß in Funktionsstellung beurteilt werden. Für diese Fragestellung werden vier Ebene benötigt (Fuß von vorne und seitlich, sowie Sprunggelenk von vorne und hinten – sog. Salzmann-Aufnahme).

Normale Salzmann-Aufnahme
Röntgen-Aufnahme des Fußes im Stehen von hinten (Salzmann-Aufnahme): normaler Befund; die Unterschenkelachse /gelbe Linie) verläuft etwa durch die Mitte des Fersenbeins (blaue Markierung).
Salzmann-Aufnahme bei Plattfuß
Salzmann-Aufnahme bei Pes planovalgus: die Unterschenkelachse (gelbe Linie) verläuft innenseitig des Fersenbeins (blaue Markierung).

Diese Untersuchung ist obligat. Es werden ausschließlich Röntgen-Bilder unter Belastung durchgeführt. Nur so kann man den Fuß in Funktionsstellung beurteilt werden. Für diese Fragestellung werden vier Ebene benötigt (Fuß von vorne und seitlich, sowie Sprunggelenk von vorne und hinten – sog. Salzmann-Aufnahme).

Auf Röntgenbildern werden die Beziehung der verschiedenen Fußknochen zueinander in Form verschiedener Winkeln beurteilt. 

Normale Fußarchitektur. Hier wird die Winkelmessung zwischen die seitlichen Achsen des sprungbeines und des 1. Mittelfußknochens (Talo-Metatarsale I-Winkel) mit Normbereich +/-4°.
Bild eines Plattfußes. Man erkennt an der Sprungbein-Achse (orange) in Relation bur Metatarsale I-Achse (blau) die Einsenkung des Fußgewölbes.

Ein erfahrener Untersucher kann auf Röntgenbildern eine tarsale Koalition diagnostizieren. Diese ist eine angeborene Verschmelzung der Fußwurzelknochen und eine relativ häufige Ursache für den fixierten Plattfuß bei Kindern und Jugendlichen.

Verschmelzung des Kahnbeines mit dem Fersenbein (Naviculo-kalkaneare Koalition): siehe den mit gelb markierten durchgängigen knöchernen Block
Im Vergleich ein Normalfuß. Siehe hier die Unterbrechung zwischen den zwei Knochen (das Naviculo-kalkaneare Gelenk)

Die Arthrose der Fußwurzelknochen kann ebenfalls identifiziert werden. Für das Ausmaß werden oft schichtbildende Verfahren benötigt.

Schichtbild-Diagnostik (CT, MRT)

Drei dimensionale bildgebende Untersuchungen wie die Computertomographie (CT) oder Magnetresonaztomographie (MRT) sind für die Stellung der Diagnose eines Knick-Senkfußes nicht notwendig. Jedoch können Diese in bestimmten Situationen ergänzende Informationen bringen.

Die TP Sehne erscheint verdickt, mit Flüssigkeit umspült und manchmal sogar durchtrennt.

Die Arthrose der kleinen Mittelfuß- und Rückfußgelenke ist zwar auf dem Röntgenbild ersichtlich, jedoch wird eine CT und/oder eine MRT benötigt, um das Ausmaß und die genaue Lokalisation der Arthrose festzustellen.

Die tarsale Koalition ist eine klassische Indikation für solche Untersuchungen. Den Verdacht wird durch die klinische und Röntgen- Untersuchungen gestellt und Schichtbilder werden benötigt, um die Diagnose abzuklären.

MRT Tibialis posterior Ruptur
MRT des Sprunggelenkes: im Bereich des mit gelbem Pfeil-markierten Areals kann man die mit Flüssigkeit umspülte Tibialis posterior Sehne. Die Sehne erscheint aufgefasert und Teil gerissen.

Pedobarographie (Fußdruckmessung)

Mithilfe spezieller in den Schuh eingelegten Sensoren kann der Fußabdruck während des Gehens digital aufgenommen werden (med. Dynamische Pedobarographie). Durch Farben wird die Verteilung des Drucks auf der Fußsohle abgebildet. Durch Vergleich mit der Norm können Fehlbelastungen diagnostiziert. Für die Primärdiagnose ist diese Untersuchung nicht nötig.

Sie wird verwendet, um der Einfluss korrigierender Hilfsmitteln (z.B. Schuheinlagen oder Orthesen) auf dem Belastungsmuster zu kontrollieren. Ebenfalls kann nach korrigierenden Operationen die Fußfunktion objektiv abbilden.

Wie wird der Plattfuß behandelt?

Therapie des Knick-Senkfußes im Anfangsstadium

Der symptomatische Plattfuß bei Insuffizienz des Muskulus Tibialis posterior (TP) kann direkt mit starken Schmerzen bemerkbar machen. Es handelt sich um eine Reizung der TP-Sehne (med. Tendinitis). In dieser Phase empfiehlt sich eine Ruhigstellung in Gips oder Walker, Entlastung, kühlende Maßnahmen und Einnahme von entzündungshemmenden Schmerzmitteln. Nach Abklingen der akuten Entzündung kommen physiotherapeutische Maßnahmen (Krankengymnastik) zum Einsatz. Es werden Übungen zur Tonisierung der Tibialis posterior Muskulatur, sowie der kompensierenden Muskulatur (Fußinvertoren) durchgeführt.

Schuheinlagen und Orthesen

Wenn die TP-Muskulatur komplett versagt, spricht man vom dekompensierten Plattfuß. Der Fuß knickt nach innen und der Vorfuß weicht nach außen aus. Das Fußgewölbe verschwindet und die Mittelfußknochen kommen in Kontakt mit dem Boden.

In diesem Stadium empfiehlt sich durch äußere Vorrichtungen den Fuß in die richtigen Position zu bringen und ihn zu Unterstützen. Dadurch wird die Arbeit der kompensierenden Muskulatur erleichtert. Dies kann man durch den Einsatz von korrigierenden Schuheinlagen erreichen. Diese Hilfsmittel werden vom Orthopädieschuhmacher individuell dem Fuß angepasst. Dafür wird eine Pedobarographie (Fußdruckmessung) durchgeführt. Die Schuheinlage verfügt über eine Abstützung des Fußgewölbe (med. Supinationskeil). Dieser verhindert das Knicken nach innen. Um das gleichzeitige Abrutschen des Fußes nach außen zu verhindern, wird eine Erhöhung des Fersenrandes (med. Fersenführung) eingebaut.

Korrigierende Schuheinlagen bei flexiblen Plattfüßen

Wenn es sich um eine komplexere Fehlstellung handelt werden Orthesen angefertigt.Diese können Korrekturen in mehreren Ebenen erzeugen. Diese finden eher bei neurologisch bedingten Fehlstellungen (z.B. bei Kindern mit infantiler Cerebralparese usw.) Einsatz. 

Orthopädische Schuhe

In fortgeschrittenem Stadium besteht ein kompletter Ausfall der TP-Funktion und der Fuß ist in der Pes planovalgus-Fehlstellung fixiert. Das heißt, dass die Gelenkkapsel und Sehnen verkürzt sind und die passive Korrektur der Fußstellung verhindern. 

Bei Patienten in fortgeschrittenem Alter, mit reduzierten funktionelle Ansprüchen oder Patienten mit schweren Vorerkrankungen wird diese Fußstellung nicht korrigiert. Man kann dem Patienten durch die Anfertigung von orthopädischen Schuhen helfen. Die Maßschuhe bieten eine stabile Fixierung des Fußes und dadurch verhindern die schmerzhafte Restbeweglichkeit in den arthrotischen Gelenken. Ebenfalls werden die überbelasteten Stellen weich gebettet.

Wie kann man den Plattfuß operativ korrigieren?

Gelenkserhaltende Eingriffe

Nach Erschöpfung der konservativen Maßnahmen kommen die operativen Optionen zum Einsatz. Solange der Plattfuß flexibel ist (s.o.) können sogenannte gelenkserhaltende Operationen durchgeführt werden.

Die Fußknochen werden an mehreren Stellen durchtrennt und verschoben (med. Umstellungsosteotomie). Dadurch kann die Fußarchitektur wiederhergestellt werden. In unserer Erfahrung hat sich zur Korrektur des Plattfußes die Triple tarsale Osteotomie bewährt.

Zusätzlich sind Weichteileingriffe benötigt, um das gleichgewicht des Stütz- und Bindegewebe wiederherzustellen. Die fehlende TP-Funktion wird durch die Verlegung der langen Zehenbeugersehne ersetzt (med. Flexor digitorum longus -Transfer, FDL-Transfer). Ebenfalls wird bei Feststellung einer Verkürzung der Wadenmuskulatur eine Verlängerung der Triceps surae Aponeurose nach Strayer durchgeführt.

Rückfußversteifung bei fixiertem Plattfuß

Wenn die Fehlstellung fixiert ist (s.o.), werden die verkürzten Sehnen und Bändern durchtrennt und die Rückfußgelenke in korrigierter Stellung versteift. Dadurch wird die gesamte Fußstellung verbessert, die Fehlbelastung aufgehoben und zukünftige Schäden vermieden (triple tarsale Arthrodese).

Fallbeispiele Plattfußkorrektur

Tripel tarsale Arthrodese

bei fixiertem Plattfuß

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FUSSCHIRURG
Dr.-medic Manuel Nastai

"Wir Sind sehr glücklich, dass wir Dr. Nastai getroffen haben und von ihm behandelt worden sind. Vom ersten bis zum letzten Tag hat er unser Baby sehr gut behandelt und erfolgreich beendet. Wir vertrauen ihm sehr und sind ihm sehr dankbar. Vielen Lieben Dank Dr. Nastai."

Keklikçi Tugce Ç.

"Ich bin noch ganz frisch operiert, eine Woche. Sehr zufrieden. Schmerzen und Schwellung hoffe ich das die bald verschwunden sind. Hammerzehe (Krallenzehe) adeeee!"

Hilde L.

Komm

in unser Team

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