Morton Neurom | Morton Neuralgie

Morton Neurom | Morton Neuralgie

Unter Morton Neuralgie, Morton Neurom oder Morton Metatarsalgie versteht man einen Schmerz im Bereich der Fußsohle, in einem Zwischenzehenraum begrenzt. Es handelt sich um ein relativ häufiges Leiden, welches hauptsächlich Frauen im Alter zwischen 50-60 Jahre betrifft. Patientinnen haben das Gefühl wie auf eine Murmel zu laufen.

AUTOR
Dr.-medic Manuel Nastai
Fuß- und Sprunggelenkspezialist

Dieser Text wurde nach bestem Wissen und Gewissen nach aktuellem wissenschaftlichen Stand zu Aufklärungszwecken bereitgestellt. Er dient der medizinischen Aufklärung und nicht zur Selbstdiagnose. Er ersetzt keine Vorstellung bei einem Facharzt.

Was ist ein Morton Neurom?

Der Begriff “Neurom” deutet auf einen gutartigen Nerventumor hin. Dieser Begriff ist irreführend, denn es handelt sich eigentlich um ein Nervenkompressionsyndrom. Der Nerv, der die Haut zwischen den Zehen versorgt (Nervus digitales plantares communes, NDPC), wird eingeengt. Aus diesem Grund ist der Begriff “Neuralgie” geeigneter.

Ursache

Warum entsteht die Morton Neuralgie? Aus welchem Grund entsteht das Morton Neurom?

Die Fußsohle wird durch zwei Hauptnerven versorgt: Nervus plantaris medialis und lateralis. Diese teilen sich in 6 Äste, die zwischen den Mittelfußknochen verlaufen (die Nervi digitales plantares communes, NDPC). Auf Höhe der Zehengrundgelenke teilen sie sich jeweils in zwei Äste. Jeder Ast versorgt eine Zehenhälfte. Der NDPC verläuft durch einen engen Kanal. Dieser Kanal wird durch folgende Strukturen begrenzt: die zwei Mittelfußknochen (seitlich), ein queres Band oben (Ligamentum intermetatarsale profundum, LIMP) und die Haut mit dem Fußsohlenfettpolster unten.

Durch Entwicklung einer Spreizfußfehlstellung, durch das Tragen enger Schuhe oder Schuhe mit hohem Absatz wird der Nerv in diesem Kanal  eingeengt. Die Nervenkompression entsteht ausschließlich unter Belastung und führt zu einer ständigen Reizung und Durchblutungsstörung des Nervs auf dieser Höhe. Dieser reagiert mit einer Wucherung seiner Umhüllung  (Schwannsche Zelle) und des benachbarten Gewebes (Schleimbeutelentzündung). Diese Volumenzunahme wirkt kontraproduktiv und verschlechtert die Symptome.

Am häufigsten wird der 3. Intermetatarsalraum betroffen (zwischen dem 3. und 4. Zeh, 68%) und seltener die 2. (32%), 1. oder 4. Intermetatarsalräume.1 

Andere Theorien beschreiben ein chronisches Trauma des Nervs durch Zug, benachbarte Schleimbeutelentzündung und Durchblutungsstörung des Nervs.

Warum entwickeln Läufer ein Morton Neurom?

Eine bekannte Ursache der Morton Neuralgie bei Läufer ist die Umstellung der Lauftechnik von Mittelfuß- oder Fersenlauf auf Vorfußlauf.

Statistik

Wer ist am häufigsten von Morton Neurom betroffen? Bei wem entwickelt sich die Morton Neuralgie?

Frauen sind 5x häufiger betroffen als Männer2. Die deutlich höhere Inzidenz des Hallux valgus und des Spreizfußes bei Frauen sowie das Tragen hoher und enger Schuhe verursachen diese ungleiche Verteilung. Das typische Alter liegt um das 50.-60. Lebensjahr und synchronisiert sich mit dem Prädilektionsalter für symptomatischen Hallux valgus und Spreizfuß.

In ca. 20% der Fälle sind beide Füße betroffen. Man beobachtet ein häufigeres Auftreten bei Läufer und Athleten. 

Symptome

Welche Symptome haben Patienten mit Morton Neuralgie?

Die Metatarsalgie ist ein Schmerz unterhalb des Vorfußes. Dieser Begriff ist jedoch ungenau und beinhaltet sehr viele Fußleiden. 

Die Symptome der Morton Neuralgie sind sehr typisch. Es handelt sich um einen ausschließlich belastungsabhängigen Schmerz, der durch das Tragen enger und hoher Schuhen verstärkt wird. Das Laufen auf Zehenspitzen verstärkt ebenfalls die Symptome. Ruheschmerzen oder Anlaufschmerzen bei Beginn der Belastung sind  ungewöhnlich und bedeuten ein Ausschlusskriterium für ein Morton Neurom.

Die Lokalisation befindet sich auf einem sehr begrenzten Gebiet (wird vom Patienten punktuell mit der Fingerkuppe gezeigt und der Hauptschmerz kann vom Patienten durch einen Kreis nicht größer als 2 cm auf die Haut gezeichnet werden.

Der Schmerz wird als brennend oder elektrisierend beschrieben. Er ist stark und zwingt den Patienten, sich sofort hinzusetzen und den Schuh auszuziehen. Oft wird über eine Ausstrahlung in die zwei benachbarten Zehen oder über ein Kribbeln in diesem Bereich berichtet.

Manche Patienten berichten ein Fremdkörpergefühl unter dem Fuß oder das Gefühl wie man auf eine Murmel oder Erbse laufen würde.

Eine Verbesserung der Beschwerden wird beim Ausziehen der Schuhe oder durch das Tragen weiter Schuhe berichtet. Enge und spitz zulaufende Schuhe verschlimmern die Symptomatik.

Diagnose

Wie wird die Morton Neuralgie diagnostiziert? Wie wird ein Morton Neurom entdeckt? Welche Untersuchungen sind für Moron Neurom notwendig?

Klinische Untersuchung

Die Beschwerden sind relativ typisch und deuten auf die Diagnose hin. Es wird ein Provokationstest durchgeführt. Durch Einengung des betroffenen Intermetatarsalraums zwischen Daumen und Zeigefinger wird der typische Schmerz ausgelöst. Durch das Zusammendrücken der Mittelfußknochen wird ein hörbarer oder tastbarer Click ausgelöst (Mulders Zeichen). Eine Verstärkung des Schmerzes beim Zehenspitzenlaufen ist ein weiterer Hinweis darauf. 

Fußdruckmessung (Pedobarographie)

Durch eine statische und dynamische Pedobarographie kann die Sprezfußfehlstellung nachgewiesen werden, die Druckverteilung analysiert werden und das Abrollmuster abgebildet werden.

Röntgen und MRT

Ein Morton Neurom ist in Röntgen-Bildern nicht zu entdecken. Nichtsdestotrotz gehören Röntgen-Aufnahmen des Fußes unter Belastung zur Standard-Diagnostik der Fußschmerzen und werden immer als Erstes durchgeführt, um andere Ursachen der Metatarsalgie auszuschließen und die Spreizfußfehlstellung analysieren zu können.

Die Kernspintomographie kann bei ausreichender Befundgröße (ab 0,3-0,5 cm) und ausreichender Bildqualität den Neurom darstellen. In manchen Fällen sieht man eine Raumforderung an der typischen Stelle, manchmal wird an dieser Stelle auch eine Flüßigkeitsansammlung festgestellt.

Ein normaler MRT-Befund schließt eine Morton-Neuralgie nicht aus. Eine diagnostische Infiltration kann in solchen Fällen Klarheit bringen.

Diagnostische Infiltration mit Lokalanästhetikum

Wie bereits erwähnt, wird bei klinischem Verdacht einer Morton-Neuralgie Betäubungsmittel um den Nerv herum gespritzt. Das Ziel ist die Bestätigung der Diagnose durch Ausschaltung der Nervenfunktion. Praktisch wird eine geringe Menge Lokalanästhetikum (2 ml) direkt am Nerv appliziert. Der Patient wird dann aufgefordert, den Fuß für die nächsten 4-8 Stunden intensiv zu belasten. Bei Morton-Neuralgie erlebt der Patient für die Dauer der Anästhetikumwirkung eine komplette Beschwerdefreiheit, dadurch wird die Diagnose bestätigt.

Andere Ursachen für Metatarsalgie

Es gibt sehr viele Ursachen für plantare Vorfußschmerzen. Hier eine Liste der häufigeren Ursachen:

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Behandlung

Wie wird der Morton Neurom behandelt? Was hilft bei Morton Neuralgie?

Im Frühstadium gibt es mehrere konservativen Therapieansätze die eine Besserung der Symptome bringen können. Durch entlastende Schuheinlagen, Spritzenbehandlung, Stoßwellentherapie und Reizbestrahlung kann eine Operation in manchen Fällen vermieden werden. Bei hartnäckigen Verläufen kann das Problem operativ gelöst werden.

Schuhwerk

Es empfiehlt sich das Tragen von breiten und flachen Schuhen. Durch die individuelle Anfertigung einer weichbettenden Schuheinlage mit einer retrokapitalen Pelotte kann der Intermetatarsalraum entlastet werden.

Infiltrationstherapie

Die Kombination eines Lokalanästhetikums mit Cortison kann durch eine entzündungshemmende Wirkung eine längere oder in manchen Fällen auch eine dauerhafte Besserung bringen3. Infiltrationen mit Cortison sollten aufgrund der Nebenwirkungen wie Fettpolsteratrophie und Hypopigmentierung nicht öfter als 2-3x jährlich durchgeführt werden3, 4.

Andere wirksame Alternativen zu Cortison sind Infiltrationen mit Alkohol5, Botulinumtoxin6 und Hyaluronsäure7. Diese Methoden werden aufgrund einer relativ hohen Komplikationsrate und bei fraglicher Besserung bei uns nicht durchgeführt.

Stoßwellentherapie

Die Stoßwellentherapie hat eine entzündungshemmende Wirkung und reduziert die Reizung um den betroffenen Nerv. Ähnlich wie bei ihrem Einsatz in der Urologie zur Nierensteinzertrümmerung, wird auch hier eine Destruktion der Nervenfasern an der Engstelle erzielt. In einer prospektiven Studie11 konnte eine signifikante Besserung die den Einsatz der Stoßwellen im Vergleich mit Placebo. In einer anderen12 konnte dadurch eine signifikante Beschwerdelinderung, aber keine Änderung des Neuromdurchmessers, nachgewiesen werden.

Operationen bei Morton Neuralgie

Bei Versagen der konservativen Maßnahmen ist eine operative Versorgung indiziert. Es können zwei verschiedene Eingriffsarten durchgeführt werden.

Die Größe des Neuroms ist auch ausschlaggebend für das Erfolg einer konservativen Therapie. Mir zunehmender Größe senkt die Erfolgsrate bei konservativen Therapien. Ab ein Durchmesser von etwa 7 mm ist mit größer Wahrscheinlichkeit eine Operation notwendig.

Hallux valgus Korrektur:

Wie bereits erwähnt ist die Hallux valgus Fehlstellung eine Ursache dieses Leidens. Die Behebung dieser Ursache ist in jedem Fall zu der eigentlichen Behebung der Morton Neuralgie empfohlen.

Nervendekompression (Operation ohne Entfernung des Nervs):

Das Ligamentum intermetatarsale wird durchtrennt und ggf. der Nerv von der Wucherung befreit. Der Eingriff kann entweder offen oder endoskopisch durchgeführt werden. Es wurde über eine Besserung in ca. 80% der Fälle mit einer Komplikationsrate von 6% berichtet.8

Nervenamputation: Durch einen kleinen Schnitt wird das Ligamentum intermetatarseum durchtrennt und der Nerv zusammen mit der benachbarten Wucherung entfernt. Bei korrekter Indikation wird über eine Besserung der Symptome in bis 88% der Fälle bei einer Komplikationsrate von 25% berichtet8, 9, 10 . [Mehr darüber]

Endoskopische Operationen:

Bei diesen Eingriffen wird eine Kamera in den Intermetatarsalraum eingebracht und das Ligamentum intermetatarsale durchtrennt. Durch diesen Operationen kann der Nerv nicht entfernt werden. Das Argument dafür ist eine geringere Narbenbildung. Im Vergleich zu offenen Eingriffen.

Häufige Fragen über Morton Neuralgie / Neurom

Kann man beidseitig Morton Neurom haben?

Das Morton Neurom entsteht in ca. 20% der Fälle an beiden Füßen. Dies wird vom beidseitigen Auftreten der Hallux valgus-Fehlstellung.

Welcher Arzt behandelt ein Morton Neurom?

Die Diagnosestellung des Morton Neuroms ist oft nicht einfach. Ein Großteil der Befunde werden in MRT übersehen. Es empfiehlt sich die Vorstellung bei einem Spezialisten für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie.

Was können Läufer mit Morton Neurom berücksichtigen?

Lauftsportler sollen von speziell ausgebildeten Physiotherapeuten betreut werden. Hier empfiehlt sich die Umstellung des Vorfußlaufs auf Mittelfuß- und Rückfußlauf, um die Belastung im betroffenen Bereich zu reduzieren sowie fokussiertes Kraft- und Techniktraining.

Wann muss ein Morton Neurom operiert werden?

Es wird immer mit konservativen Maßnahmen angefangen. Erst bei Versagen dieser Therapiemethoden ist eine Operation indiziert. Ab einer Größe von 6-7 mm sind jedoch die Erfolgschancen einer konservativen Therapie sehr gering.

Wie lange hat man Schmerzen nach einer Morton Neurom Operation?

Egal welche Technik man benutzt, handelt es sich um sehr einfache Operationen. Die Wundheilung dauert ca. 2 Wochen und die gesamte Genesung ca. 4-8 Wochen.

Kann ein Morton Neurom nach operativer Entfernung erneut auftreten?

In einem geringen Anteil der Fälle (ca. 4%) kann es sogar Jahre nach Entfernung des Morton Neuroms zu einer Rückkehr der Symptomen. Es handelt sich hier nicht um einen Nachwachsen des Neuroms sondern um ein Neurinom. Die Nervenenden wachsen aus dem offenen Ende des amputierten Nervs desorganisiert weiter und klumpen sich zusammen. Die Raumforderung ist sehr empfindlich und löst ähnliche Symptomatik wie bei Morton Neuralgie. Die Behandlung erfolgt wie bei primären Morton Neuralgie. Hier ist jedoch hier die Notwendigkeit einer operativen Therapie wahrscheinlicher.

Literatur

1. Kasparek M, Schneider W. Surgical treatment of Morton’s neuroma: clinical results after open excision. Int Orthop. 2013;37:1857–1861. 

2. Peters PG, Adams SB Jr, Schon LC. Interdigital neuralgia. Foot Ankle Clin. 2011;16:305–315.

3. Thomson CE, Beggs I, Martin DJ, McMillan D, Edwards RT, Russell D, Yeo ST, Russell IT, Gibson JN. Methylprednisolone injections for the treatment of Morton neuroma: a patient-blinded randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:790–798, S1. 

4. van Vendeloo SN, Ettema HB. Skin depigmentation along lymph vessels of the lower leg following local corticosteroid injection for interdigital neuroma. Foot Ankle Surg. 2016;22:139–141. 

5. Hughes RJ, Ali K, Jones H, Kendall S, Connell DA. Treatment of Morton’s neuroma with alcohol injection under sonographic guidance: follow-up of 101 cases. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1535–1539. 

6. Climent JM, Mondéjar-Gómez F, Rodríguez-Ruiz C, Díaz-Llopis I, Gómez-Gallego D, Martín-Medina P. Treatment of Morton neuroma with botulinum toxin A: a pilot study. Clin Drug Investig. 2013;33:497–503. 

7. Lee K, Hwang IY, Ryu CH, Lee JW, Kang SW. Ultrasound-Guided Hyaluronic Acid Injection for the Management of Morton’s Neuroma. Foot Ankle Int. 2018;39:201–204. 

8. Valisena S, Petri GJ, Ferrero A. Treatment of Morton’s neuroma: A systematic review. Foot Ankle Surg. 2017;pii:S1268–7731(17)30065-6. 

9. Mann RA, Reynolds JC. Interdigital neuroma–a critical clinical analysis. Foot Ankle. 1983;3:238–243. 

10. Richardson DR, Dean EM. The recurrent Morton neuroma: what now? Foot Ankle Clin. 2014;19:437–449.

11. Fridman R., Cain JD, Weil L. Extracorporeal shockwave therapy for interdigital neuroma: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. J Am Podiatr Med Assoc,  2009;99(3):191-3.

12. Seok H et al. Extracorporeal Shockwave Therapy in Patients with Morton’s Neuroma A Randomized, Placebo-Controlled Trial. J Am Podiatr Med Assoc. 2016, Mar;106(2):93-9.

"Wir Sind sehr glücklich, dass wir Dr. Nastai getroffen haben und von ihm behandelt worden sind. Vom ersten bis zum letzten Tag hat er unser Baby sehr gut behandelt und erfolgreich beendet. Wir vertrauen ihm sehr und sind ihm sehr dankbar. Vielen Lieben Dank Dr. Nastai."
Keklikçi Tugce Ç.
"Ich bin noch ganz frisch operiert, eine Woche. Sehr zufrieden. Schmerzen und Schwellung hoffe ich das die bald verschwunden sind. Hammerzehe (Krallenzehe) adeeee!"
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