OSG Arthrose

OSG Arthrose

Die Sprunggelenksarthrose, auch als OSG-Arthrose oder -Verschleiß bekannt, ist ein degenerativer Prozess, dadurch die Gelenkflächen zerstört werden und dadurch die Gelenkbeweglichkeit gestört wird. 

Ursachen

Der Verschleiß des oberen Sprunggelenkes hat mehrere Ursachen. Die häufigste ist die sog. postraumatische Sprunggelenkarthrose. Diese entsteht nach Knöchelbrüchen (med. Malleolarfrakturen) oder Brüchen des Sprung- oder Schienbeins (med. Talusfrakturen und Pilon tibiale- Frakturen).

Früher war die entzündliche Genese bei Patienten mit Rheuma die häufigste Ursache für Sprunggelenksarthrose. Erfreulicherweise führten Entwicklungen in der Antirheumatika zu einer Dämpfung der rheumatischen Krankheiten und zu einer drastischen Reduktion dieser Arthrosen.

Wie die obere Ursache, gelten die Fußfehlstellungen (z.B. Hohlfuß, Klumpfuß usw.) zu den Ursachen für sekundäre OSG-Arthrosen. Diese Fehlstellungen führen zu einer ungleichmäßigen Belastung des Gelenkes und letztendlich zum Verschleiß.

Ausgeprägte Varus-OSG-Arthrose
Ausgeprägte OSG-Varusarthrose sekundär einer Hohlfuß-Fehlstellung. Man erkennt die erhebliche Schwellung aufgrund der massiven Gelenkergusses.
Varus-OSG-Arthrose von hinten
Aus diesem Winkel erkennt man die Kippung des Gelenkes nach außen (med. Varusfehlstellung)
Erhebliche Varus-Sprunggelenksarthrose bei Hohlfuß
In den Röntgen-Aufnahmen erkennt eine fast komplette Zerstörung des Sprungbeines sowie eine erhebliche Varusfehlstellung.

Die Charcot-Arthropathie ist eine ernsthafte Komplikation des Diabetes mellitus mit Polyneuropathie. Dies führt zu einer Erweichung des Knochens und zu Knochenbrüche. Durch das fehlende Schmerzempfinden bei diesen Patienten kommt es zu erheblichen Fehlstellungen und Veränderungen der Fußform mit extrem hoher Amputationsrate.

Es bestehen aber auch Fälle, in denen keine eindeutige Ursache gefunden werden kann (med. primäre oder idiopathische Arthrose).

Was passiert bei Arthrose?

Eine normale Funktion des oberen Sprunggelenkes hängt von den folgenden Voraussetzungen ab:

  • glatte, perfekt zueinander passende Gelenkflächen
  • intakter Knorpelüberzug der Gelenkflächen
  • schlanke, dehnbare Gelenkkapsel
  • Gelenkflüssigkeit normaler Konsistenz und in minimaler Menge

Die Arthrose ist ein schleichender Prozess, dadurch Schritt für Schritt alle diese Elemente beeinträchtigt und zerstört werden. 

Der Knorpel ist die erste Struktur, die zerstört wird. Der Knorpelüberzug dünnt sich aus und letztendlich bleibt eine Knochenglatze. In der Röntgenaufnahme wird dies als Einengung des Gelenkspaltes abgebildet. Der Verschleiß entsteht i.d.R. nicht gleichmäßig. Oft ist eine Gelenkspaltseite stärker betroffen und die Gelenkflächen erscheinen inkongruent. 

OSG Arthroskopie mit Aussicht eines normalen gesunden Knorpels
Aussehen des gesunden Knorpels bei Sprungglenksarthroskopie. Die Gelenkflächen sind komplett von intaktem, weißem Knorpel bedeckt.
OSg Arthroskopie bei Arthrose mit Knorpelglatze
Aussehen der knorpelfreien Gelenkflächen (Knochenglatze, blaue Pfeile) bei ausgeprägter OSG-Arthrose. Die Knorpelreste wurden mit orangen Pfeilen markiert.

Durch die Reibung der knorpelfreien Gelenkflächen (ugs. Reibung Knochen auf Knochen) entstehen die typischen Arthrose-Schmerzen, die in den Anfangsstadien ausschließlich bewegungs- und belastungsabhängig sind. Diese Reibung führt zu Verlust von Knochensubstanz. Gleichzeitig bilden sich an den Gelenkrändern knöcherne Vorsprünge, sog. Exophyten. Diese schränken die Gelenkbeweglichkeit zusätzlich ein.

Die ständige Reibung im Gelenk führt zu einem gereizten Zustand mit Bildung von übermäßiger Gelenkflüssigkeit. Die Gelenkkapsel reagiert durch Verdickung und Verlust ihrer Elastizität.

Wenn in Anfangsstadien versucht der Knochen der Reibung durch Verdichtung seiner Struktur entgegenzuwirken (med. subchondrale Sklerose), entstehen an seiner Oberfläche kleine Risse dadurch Gelenkflüssigkeit tief in den Knochen eindringt. Diese beinhaltet reichliche entzündliche Zellen und Stoffe, welche den Knochen anfressen und echte Defekte bilden. Diese werden subchondrale Pseudozysten genannt.

Letztendlich verschwindet der Gelenkspalt komplett, die Gelenkpartner werden zwischen riesige Exophyten eingemauert und das ehemalige Gelenk ist fast versteigt. Die Restbewegungen sind funktionell irrelevant und schmerzhaft (med. Ankylose). 

Seitliche Röntgenaufnahme eines normalen Sprunggelenk
Seitliche Röntgen-Aufnahme eines gesunden Sprunggelenkes. Die Gelenkflächen sind glatt, symmetrisch, der Gelenkspalt ist gleichmäßig.
Im Vergleich eine fortgeschrittene OSG-Arthrose. Der Gelenkspalt ist nicht mehr erkennbar, der Knochen ist weiß (Sklerose), man erkennt knöcherne Vorsprünge (Exophyte), fixierte Spitzfußstellung.

Bei wem entwickelt sich eine Sprunggelenksarthrose?

Aufgrund der Altersgipfels für Sprunggelenkfrakturen bei jüngeren Patienten infolge von Verkehrs- und Sportunfällen, entwickelt man eine posttraumatische OSG-Arthrose in einem jüngeren Alter. Diese Gruppe entsteht in gleichem Verhältnis bei Männer wie bei Frauen.

Die rheumatische OSG-Arthrose entsteht entgegengesetzt dazu deutlich öfter bei Frauen. Dies erklärt sich durch eine Häufigkeit von bis zu 15x größer bei Frauen. Der Altersgipfel ist bei dieser Form um den 50. Lebensjahr.

Die fehlstellungfsbedingten OSG-Arthrosen entstehen am dem 60. Lebensjahr in gleicher Weise bei Männer und Frauen.

Die Charcot-Arthropathie kann sowohl bei jüngeren Patienten (Diabetes mellitus Typ I), als auch bei älteren (Diabetes mellitus Typ II oder Alters-Diabetes sowie bei alkoholischer Polyneuropathie). 

Die idiopathische OSG Arthrose entsteht bereits in den 40.-Lebensjahren, wird jedoch symptomatisch in den 60.-Lebensjahren. In dieser Gruppe werden eher Männer betroffen.

Symptome

Das grundliegende Symptom ist der Schmerz. Bei fast allen Arthroseformen entsteht der Schmerz am Anfang ausschließlich unter Belastung. Wenn der Schmerz im Liegen oder sogar nachts entsteht verbergt sich i.d.R. eine entzündliche oder neurologische Ursache dahinter, wie z.B. Rheuma, bakterielle oder abakterielle Entzündung, Polyneuropathie usw.

Ein ständiger Begleiter ist die Gelenksteifigkeit. Diese nimmt mit dem Verschleiß zu.

Die Symptome verlaufen in wellenförmige Phasen. Am Anfang dauern die schmerzhafte Phasen nur kurz, diese werden aber mit der Verschleißausprägung länger und häufiger.

Übermäßige Anstrengung oder Wetteränderungen können eine schmerzhafte Phase auslösen. Im Endstadium können sogar in Ruhe entstehen.

Schwellungen des Gelenkes und verstrichene Gelenksilhouette entstehen aufgrund des vermehrten Gelenkergußes.

Schwellungen des Gelenkes und verstrichene Gelenksilhouette entstehen aufgrund des vermehrten Gelenkergußes.

Exophyten werden vom Patienten selbst getastet. Diese führen zur Reibung mit dem Schuhwerk. Durch die knöcherne Zerstörung entstehen Fehlstellungen den Fußes. Oft führt dies zu unsicheren Stand und Gangbild sowie zum häufigeren Umknicken.

Diagnose

Klinische Untersuchung

Die ersten Hinweise für eine OSG-Arthrose verrät sogar der Patient selbst. Eine Fraktur des Sprunggelenkes oder wiederholte Bänderrisse in der Vorgeschichte wiesen auf eine posttraumatische Sprunggelenksarthrose hin. Eines Rheuma ohne effiziente medikamentöse Therapie sind Grunde für eine rheumatische Arthrose. Sportler (Fußballer, Handballer und Basketballer) leiden  oft Sprunggelenksverletzungen und die erheblichen Belastungen machen die zur Arthrose anfälliger.

Weitere Indizen kann man sogar mit bloßem Auge erkennen. Der Patient hinkt und kann das betroffene Bein schlecht belasten, der Schritt auf der betroffene Seite ist kürzer. Aufgrund der Bewegungseinschränkung hält der Patient beim Abrollen das betroffene Bein nach außen gedreht und man rollt über die Innenseite des Fußes ab. Die Gelenkkontour und die Knöchelsilhouette sind durch den Gelenkerguß und die knöchernen Vorsprünge (Exophyte) verstrichen.

Fehlstellungen, wie Spitzfuß oder Kippung nach außen (med. Rückfußvarus) können ebenfalls durch einfache Inspektion erkannt werden. Dadurch kommt es zu einer Fehlbelastung einiger Fußregionen, hier bildet sich vermehrt Hornhaut (med. Klavus).

Die Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes ist deutlich eingeschränkt und beim Durchbewegen werden Schmerzen ausgelöst. 

Röntgen

Die Röntgen-Untersuchung ist unentbehrlich. Hierfür werden Aufnahmen des oberen Sprunggelenkes sowie des Fußes jeweils in 2 Ebenen unter Belastung durchgeführt. Nur aus belasteten Aufnahmen kann man Angaben über Fehlstellungen machen.

Bei beginnender Arthrose ist nur der Knorpel beschädigt. Hier werden auf dem Röntgen-Bild entweder keine krankhafte Veränderungen oder eine Einengung des Gelenkspaltes entdeckt.

Röntgen-Aufnahme mit Einengung des Gelenkspaltes bei Sprunggelenksarthrose
Deutliche Einengung des Gelenkspaltes
Die Gelenkflächen sind nicht mehr kongruent. Der Gelenkspalt ist vorne enger als hinten.

Die ersten knöchernen Veränderungen sind die Bildung von Exophyten. Diese entstehen an der vorderen Schienbeinkante, erstmals als Anspitzung deren und später als knöcherne Ausziehung und am Sprungbeinhals.

Man kann auch einen prallen Gelenkerguß mit Ballonierung der Gelenkskapsel vorne feststellen.

Mit der knöchernen Destruktion werden die Gelenkflächen verformt. Die Gelenkpartner passen nicht mehr zueinander.

In fortgeschrittenen Stadien kann man zystische Formationen, sog. Pseudozyste entdecken. 

Die belasteten Fuß-Aufnahmen geben Hinweise über sekundäre Fehlstellungen des Fußes, oft die Ursache der Arthrose. Diese müssen bekannt sein und im Behandlungskonzept integriert sein.

Computertomographie (CT)

Kleine knöcherne Veränderungen, vor allem in Anfangsstadien können im CT viel besser als im Röntgen entdeckt werden. Das CT ermöglicht die Anfertigung von 3D-Rekonstruktionen. Diese geben zusätzliche Informationen für die OP-Planung bei ausgeprägten Fehlstellungen.

Das CT ist mit einer gewissen Strahlenbelastung verbunden und soll nur mit klarer Indikation durchgeführt werden.

Kernspintomographie (MRT)

Weichteilige Veränderungen wie ein Gelenkerguß, Sehnenscheidenentzündungen, Analyse der Gelenkbänder, Gelenkkapsel können alle nur im MRT beurteilt werden. Der Zustand des Gelenkknorpels ist eine weitere Indikation für das MRT. Durch die verschleißbedingte Reibung kommt es zu einer Erhöhung des Wassergehaltes im Knochen (med. Knochenödem). Dies ist auch im MRT darstellbar. Damit ist das MRT, die sensible Methode zur Identifizierung der Sprunggelenksarthrose in Anfangsstadium. Diese ersetzt jedoch nicht die Röntgen-Diagnostik, sondern ergänzt sie. Die Untersuchung ist mit einer eingeschränkten Verfügbarkeit, oft mit längere Wartezeiten verbunden. Sie kann nicht bei Patienten mit Platzangst, Herzschrittmacher oder mit ferromagnetischen Implantaten durchgeführt werden. Sie ist nicht schädigend und dauert für ein Sprunggelenk ca. 30 min.

Szintigraphie

Die Szintigraphie hat Ihre Rolle in der Diagnose der Sprunggelenksarthrose verloren. Die ist eine schädige Untersuchung mit einer Aussagekraft deutlich unterliegend zum MRT. In unserer Einrichtung wird diese Untersuchung nicht durchgeführt.

Spect-CT

Es handelt sich um eine Kombination von CT und Szintigraphie. Die Indikationen sind der Verdacht auf Arthrose bei radiologisch nicht feststellbaren Veränderungen. Die Sensibilität ist leicht höher als bei MRT, jedoch muss abgewogen werden, ob die minimalen zusätzlichen Informationen die Strahlenbelastung erklärt.

Punktion und Analyse der Gelenkflüssigkeit

Manchmal stellt sich der Patient mit plötzliche Verschlechterung der Schmerzen und leichte Entzündungszeichen (Rötung, Überwärmung, Schwellung) vor. Hier muss notfallmäßig eine bakterielle Entzündung ausgeschlossen werden. In diesem Fall wird eine Punktion des Gelenkes unter örtlicher Betäubung durchgeführt, um die Gelenkflüssigkeit zu untersuchen. 

Als erstes wird das Aussehen der Flüssigkeit beurteilt. Arthrotischer Erguss ist klar, leicht gelblich und sieht wie Öl aus. Bei Rheuma ist leicht trüb, aber immer noch flüssig. In bakteriellen Entzündungen ist die Flüssigkeit trüb, dick-flüssig, schlecht riechend.

Eine sehr zugängliche Untersuchung ist die Bestimmung der Zellzahl. Hierdurch wird die Anzahl der weißen Blutkörperchen pro μl Gelenkflüssigkeit bestimmt. Als Faustregel ist der arthrotische Erguss 3-stellig, bei Rheuma 4-stellig und bei septischer Arthritis 5-stellig.

Aus dem Gelenkflüssigkeit kann man eine mikroskopische Untersuchung durchgeführt, um Kristalle (z.B. bei Gicht) oder Bakterien zu identifizieren. Durch Anlage einer Kultur können Bakterien sicher identifiziert werden und die Wirksamkeit der Antibiotika geprüft werden. 

Therapie

Welche konservative Maßnahmen helfen bei OSG-Arthrose?

Eine Wiederherstellung des zerstörten Gelenkes kann nicht erreicht werden. Man kann durch die Reduktion der Belastung die Arthrose-Fortschreitung bremsen. Dies bedeutet oft den Verzicht auf sog. Stop-and-Go Sportarten.

Schmerzmittel in Tablettenform, wie die banalen Antiphlogistika, bringen Linderung, vor allem in akuten Phasen. Es empfiehlt sich eine medikamentöse Schmerztherapie in festen Schemen von ca. 1-2 Wochen und nicht bei Bedarf durchzuführen.

Infiltrationen mit Hyaluron-Säure oder mit thrombozytenreichem Plasma wirken in Anfangsstadien. In akuten Phasen helfen Infiltrationen mit Lokalanästhetika und Cortison.

Orthopädische Schuhe können perfekt des Fußes angepasst werden und dadurch wird die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk komplett aufgehoben. Die Reibung im verschleißten Gelenk wird reduziert und dadurch die Schmerzen gelindert. Diese Schuhe werden knöchelübergreifend bis im Bereich der Wade angefertigt. Selbstverständlich zeigen sich wirksam nur wenn die sowohl draußen, als auch im häuslichen Bereich getragen werden. Zu diesem Zweck werden sowohl Straßen- als auch Hausschuhe angefertigt.

Welche Operationen werden bei OSG-Arthrose durchgeführt?

In Anfangsstadien profitieren Patienten mit großen Exophyten, die eher vom Schuhkonflikt und von der Bewegungseinschränkung leiden,  von einer Exophytenabtragung. Dies erfolgt i.d.R. minimalinvasiv durch Sprunggelenksarthroskopie. Dies wird mit einer intensiven postoperativen Behandlung gekoppelt, um eine Verbesserung der Beweglichkeit zu erzielen. Der Knorpelschaden selber wird nicht beseitigt. In manchen Situationen kann jedoch die Verbesserung der Beweglichkeit nach der Exophytenabtragung den Arthroseschmerz hervorrufen.

OSG-Arthrosen in Kombination mit Fußfehlstellungen, wie ausgeprägte Platt-, Hohl- oder Klumpfußfehlstellungen profizieren von der Korrektur der Fußfehlstellung. Auch in diesen Fällen wird die Arthrose selber nicht beseitigt, jedoch profitieren die Patienten durch die Normalisierung der Belastung und der Arthrose-Prozess wird gebremst.

In fortgeschrittenen Stadien empfiehlt sich die Versteifung (med. Arthrodese) des oberen Sprunggelenkes.

Der Sprunggelenksersatz (med. Implantation einer Sprunggelenksendoprothese) ist eine Option für die OSG-Arthrose. Diese Operation  hat eine sehr enge Indikation und kommt in Frage nur bei älteren Patienten mit einem aktiven Leben. Wenn die Ergebnisse vor einigen Jahren mäßig waren, berichten neue Studien modernerer Endoprothesenmodelle über gute Ergebnisse. Die relativ kurze Liegezeiten und die weiterhin hohe Wechselrate mit einem ausgeprägtem Knochensubstanzverlust unterliegen immer noch diese Methode der Arthrodese.

Fallbespiele

Arthroskopische Arthrodese

Minimalinvasive Sprunggelenkversteifung, Schlüßelloch

OSG-Versteifung mit Ilizarov-Fixateur

Destruierende Sprunggelenkarthrose, Talektomie

OSG-Versteifung mit Schrauben

offene Fraktur, primäre Versteifung

3-fache-Versteifung mit Nagel

OSG, USG, Chopart-Arthrodese, Hohlfuß, retrograder Nagel

Inhaltsverzeichnis

team-seite-portrait
FUSSCHIRURG
Dr.-medic Manuel Nastai

"Wir Sind sehr glücklich, dass wir Dr. Nastai getroffen haben und von ihm behandelt worden sind. Vom ersten bis zum letzten Tag hat er unser Baby sehr gut behandelt und erfolgreich beendet. Wir vertrauen ihm sehr und sind ihm sehr dankbar. Vielen Lieben Dank Dr. Nastai."

Keklikçi Tugce Ç.

"Ich bin noch ganz frisch operiert, eine Woche. Sehr zufrieden. Schmerzen und Schwellung hoffe ich das die bald verschwunden sind. Hammerzehe (Krallenzehe) adeeee!"

Hilde L.
Komm
in unser Team

Kommentar schreiben

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.