Malum perforans (Fußgeschwür)

Malum perforans (Fußgeschwür)

Der Begriff Malum perforans steht für eine chronische Wunde oder Fußsohlen-Geschwür bei Patienten mit Polyneuropathie. Durch Eintrittspforten dringen Bakterien in den Fuß ein und können schwere eitrige Entzündungen verursachen. Oft führt der Verlauf dieser Erkrankung zu einer Amputation des Beines.

Was ist eine Polyneuropathie?

Der Fuß ist ein wichtiges Empfindungsorgan. Die Fußsohlenhaut verfügt über Nervenäste, die sehr differenzierte Informationen an das Gehirn schicken, z.B. auf welchem Untergrund wir uns bewegen (kalt/warm, glatt/rau, rutschig/standfest). Eine der wichtigsten Empfindungsarten ist die Schmerzempfindung. Diese ist ein wichtiger Abwehrmechanismus. Wir bemerken z.B. sofort, wenn sich ein Steinchen im Schuh befindet und können es entfernen , bevor es Schäden an unseren Füßen anrichtet.

In bestimmten Erkrankungen wird die Funktion dieser Nerven beeinträchtigt. Oft handelt es sich um eine langsame Aufhebung der Nervenfunktion und in fortgeschrittenem Stadium um einen kompletten Ausfall. Der Patient verliert also sein wichtigstes Abwehrmechanismus für seine Füße.

Patienten entdecken solche Geschwüre nur durch Flecken an den Socken.

Die häufigsten Ursachen für Polyneuropathie sind:

  • Diabetes mellitus
  • Chronischer Alkoholismus
  • Chemotherapie

Oft kann man aber keine Ursache dafür finden und die Diagnose wird erst mit der Bildung eines Malum perforans gestellt.

Wie entsteht das Malum perforans bei Polyneuropathie?

Skizze eines Längsschnittes durch einen Zehenstrahl.
Durch den verlängerten Druck eines Fremdkörpers entsteht eine umschriebene Unterbrechung der Hautdurchblutung.
An dieser Stelle stirbt die Haut ab (Nekrose) und es bildet sich eine Wunde (Malum perforans).

Sobald die Sensibilität der Fußsohle aufgehoben ist, können übermäßige punktuelle Fehlbelastungen die Haut beschädigen und Geschwüre verursachen. Diese Überbelastungen können von außen entstehen (siehe oben) oder von innen (siehe unten).

Skizze eines normalen Fußes. Das Körpergewicht wird als blauen Pfeil dargestellt.
Das Gewicht verteilt sich gleichmäßig auf die Fußsohle des Fußes mit normaler Architektur.
Bei Fehlstellungen des Fußskelettes (hier ist ein Hohlfuß abgebildet) ist diese Gewichtsverteilung gestört.
Über den knöchernen Vorwölbungen entstehen Überbelastungen. Dieses führt in Kombination mit fehlender Schmerzempfindung (Polyneuropathie) zur Bildung eines Malum perforans.

Welche Untersuchungen werden bei Malum perforans durchgeführt?

Die Ursachensuche

Die Suche nach den auslösenden Faktoren ist für die erfolgreiche Behandlung essentiell. Hier sind die Optimierung des Diabetes mellitus und/oder Unterbrechung der verursachenden Gifte wichtige Faktoren, um zur Heilung beizutragen.

Polyneuropathie-Screening

Viele Patienten mit Polyneuropathie glauben, dass Ihr Gefühl in den Füßen nicht beeinträchtigt ist. Aus diesem Grund werden objektive Untersuchungsmethoden benötigt. 

Das Berührungsempfinden wird mittels 10 g Weinstein-Semmes Monofilament getestet. Dieses wird auf die Fußsohlenhaut angedrückt bis es sich biegt. Der Patient hält während der Untersuchung die Augen geschlossen und muss die Stelle und die Seite unverzüglich benennen.

Das Vibrationsempfinden wird mit der auf dem Innenknöchel angelegten Rydel-Stimmgabel getestet. Diese wird vibrierend angelegt und der Patient muss angeben, wenn er die Vibration nicht mehr spürt.

Testung der taktilen Sensibilität mit dem Weinstein-Semmes-Monofilament
Testung der Vibrationssensibilität mit der Rydel-Stimmgabel

Die Bein-Durchblutung

Die sogenannten Verschlußblutdrücke der Beine werden mit einem speziellen Gerät gemessen und mit dem am Arm gemessenen Blutdruck verglichen. Niederige Bein-Blutdrücke weisen auf eine Durchblutungsstörung hin. Daraufhin erfolgt eine Untersuchung der Beinarterien mit Kontrastmittel (med. Feinnadel-Angiographie). 

Fehlstellungen

Wie bereits erwähnt, kann ein Knochen durch Fehlstellungen Überbelastungen verursachen. Röntgen-Aufnahmen des Fußes unter Belastung sind essentiell. Die Korrektur solcher Fehlstellungen muss obligat in das Behandlungskonzept eingefügt werden. 

Knöcherner Sporn bei Charcotfuß als Ursache eines Malum perforans an der Ferse.

Infektdiagnostik

Durch offene Stellen treten Bakterien ein. Manchmal führen diese Bakterien zu eitrigen Entzündungen in den Weichteilen (med. Abszesse). Sie können sogar Knochen und Gelenke befallen (med. Osteitis, Arthritis). Erhöhungen der Entzündungswerte sowie der Lokalbefund (Rötung, Überwärmung, eitrige Sekretion) deuten darauf hin. In diesen Fällen werden Schichtbilduntersuchungen (MRT und/oder CT) durchgeführt.

Im MRT können tiefe Abszesse entdeckt und eine operative Strategie geplant werden.

Schuhwerk

Patienten mit nachgewiesener Polyneuropathie dürfen nur mit speziellen Schuhen laufen (die sog. Diabetiker-Schuhe). Sobald die Polyneuropathie von Fußfehlstellungen begleitet wird, müssen die Maßschuhe vom Orthopädie-Schuhmacher angefertigt werden. 

Diabetiker-Schuhe

Wie behandelt man das Malum perforans?

Grundmaßnahmen

Bei bekannter Ursache wird eine Optimierung in diesem Bereich durchgeführt: Diabetes-Therapie, Alkoholismus usw.

Einengungen oder Unterbrechungen der Blutströmung (med. periphere arterielle Verschlußkrankheit, pAVK) müssen zwingend behandelt werden. In manchen Fällen können kurzstreckige Einengungen im Gefäß erweitert werden (med. transluminale Ballonangioplastie). Anderes gilt wenn die Durchblutung komplett unterbrochen. Dann kommen rekonstruktive gefäßchirurgische Eingriffe (z.B. Gefäß-Bypass) zum Einsatz.

MR Angiographie. Mit weißer Farbe werden die Beingefäße dargestellt.

Infektbehandlung

Bei Feststellung einer eitrigen Entzündung, muss diese chirurgisch saniert werden. Eiteransammlungen, abgestorbenes Gewebe (Nekrose) oder befallene Knochen müssen chirurgisch entfernt werden. Dabei werden Gewebeproben entnommen zur sicheren Identifizierung des verursachenden Keims. So kann man eine sicher wirksame passende antibiotische Therapie durchführen.

Jedoch ist nicht jedes Malum perforans infiziert. In diesen Fällen ist eine antibiotische Therapie nicht indiziert.

Fehlstellungkorrektur

Vorgewölbte Knochenanteile im Bereich des Geschwürs müssen entfernt werden. Die präoperative Analyse ist kritisch für eine korrekte Diagnose und Therapie. So können Exostosen entfernt werden. Solche Operationen können mittels Schlüßelloch durchgeführt werden (med. minimalinvasive Exostektomie). Manchmal muss die Fußarchitektur korrigiert werden (z.B. beim Charcot-Fuß).

Minimalinvasive Exostektomie Fersenbein
Charcot-Fuß-Rekonstruktion

Entlastung

Nach knöcherner Korrektur hat das Malum perforans beste Voraussetzungen zu heilen. Dafür ist eine gute Blutzufuhr in das Wundbett absolut notwendig. Die beste Voraussetzung ist, wenn der Druck im Bereich der Wunde vollständig aufgehoben wird.

Kleine Wunden können durch Ruhigstellung im TCC (Total Contact Cast) entlastet werden. 

Für größere Wundflächen und bei Patienten die Anordnungen verlässlich nicht umsetzen können (z.B. Demenz), kömmt ein Fixateur extern (z.B. Ilizarov-Fixateur) zum Einsatz.

TCC bei Malum perforans
Total contact cast (TCC)
Ilizarov Fixateur bei Charcot-Fuß mit Malum perforans

Wundbehandlung

Die Wundheilung verläuft in mehrere Stadien. Während des Heilungsverlaufs werden differenziert verschiedene Wundtherapien je nach Stadium durchgeführt. Dafür stehen heute ein Vielzahl an Verbandsmaterialien zur Verfügung.

Bei größeren Wunden, die nicht von alleine heilen, werden manchmal Hauttransplantationen durchgeführt.

Fallbeispiele mit Malum perforans

Minimalinvasive Resektion

Charcotfuß Sanders V, Ferse

team-seite-portrait
FUSSCHIRURG
Dr.-medic Manuel Nastai

"Wir Sind sehr glücklich, dass wir Dr. Nastai getroffen haben und von ihm behandelt worden sind. Vom ersten bis zum letzten Tag hat er unser Baby sehr gut behandelt und erfolgreich beendet. Wir vertrauen ihm sehr und sind ihm sehr dankbar. Vielen Lieben Dank Dr. Nastai."

Keklikçi Tugce Ç.

"Ich bin noch ganz frisch operiert, eine Woche. Sehr zufrieden. Schmerzen und Schwellung hoffe ich das die bald verschwunden sind. Hammerzehe (Krallenzehe) adeeee!"

Hilde L.
Komm
in unser Team

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