Malum perforans (Fußgeschwür)

Malum perforans (Fußgeschwür)

Der Begriff Malum perforans steht für eine chronische Wunde oder Fußsohlen-Geschwür bei Patienten mit Polyneuropathie. Durch Eintrittspforten dringen Bakterien in den Fuß ein und können schwere eitrige Entzündungen verursachen. Oft führt der Verlauf dieser Erkrankung zu einer Amputation des Beines.

AUTOR
Dr.-medic Manuel Nastai
Fuß- und Sprunggelenkspezialist

Dieser Text wurde nach bestem Wissen und Gewissen, nach dem aktuellen wissenschaftlichen Stand zur Aufklärungszwecke bereitgestellt. Er dient der medizinischen Aufklärung und nicht zur Selbstdiagnose. Er ersetzt keine Vorstellung bei einem Facharzt.

INHALTSVERZEICHNIS

Die Polyneuropathie ist eine Krankheit gekennzeichnet durch den Verlust des Empfindens an den Füßen. Dies entsteht am häufigsten bei Patienten mit Diabetes mellitus, Alkoholabusus und nach Chemotherapie.

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Der Ulkus entsteht durch eine verlängerte Überbelastung auf einer reduzierten Fläche der Fußsohle aufgrund des fehlenden Schmerzempfindens. Der Druck kann von außen (z.B. Fremdkörper im Schuh) oder von innen (z.B. Fußfehlstellung) ausgeübt werden.

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Die gebräuchlichste Klassifikation des Malum perforans ist die Wagner/Armstrong-Klassifikation. Andere bekannte Klassifikationen sind SINBAD, PEDIS u.a.

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Ein diabetischer Fuß mit Malum perforans wird einer standardisierten Untersuchung ausgesetzt. Diese beinhaltet: die Ursachensuche, das Polyneuropathie-Screening, Verschlußblutdruckmessung, Röntgen, Labor, Evaluation des Schuhwerks. 

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Der Malum perforans wird in einem interdisziplinären Team behandelt. Dies beinhaltet: Antidiabetika-Optimierung, Durchblutungsverbesserung, Entlastung, Ursachenbehebung, Infektsanierung, Wundbehandlung, Schuhversorgung.

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Fälle aus unserem Patientengut mit Malum perforans.

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Was ist eine Polyneuropathie?

Der Fuß ist ein wichtiges Empfindungsorgan. Die Fußsohlenhaut verfügt über Nervenäste, die sehr differenzierte Informationen an das Gehirn schicken, z.B. auf welchem Untergrund wir uns bewegen (kalt/warm, glatt/rau, rutschig/standfest). Eine der wichtigsten Empfindungsarten ist die Schmerzempfindung. Diese ist ein wichtiger Abwehrmechanismus. Wir bemerken z.B. sofort, wenn sich ein Steinchen im Schuh befindet und können es entfernen , bevor es Schäden an unseren Füßen anrichtet.

In bestimmten Erkrankungen wird die Funktion dieser Nerven beeinträchtigt. Oft handelt es sich um eine langsame Aufhebung der Nervenfunktion und in fortgeschrittenem Stadium um einen kompletten Ausfall. Der Patient verliert also sein wichtigstes Abwehrmechanismus für seine Füße.

Patienten entdecken solche Geschwüre nur durch Flecken an den Socken.

Die häufigsten Ursachen für Polyneuropathie sind:

Oft kann man aber keine Ursache dafür finden und die Diagnose wird erst mit der Bildung eines Malum perforans gestellt.

Wie entsteht das Malum perforans bei Polyneuropathie?

Skizze eines Längsschnittes durch einen Zehenstrahl.
Durch den verlängerten Druck eines Fremdkörpers entsteht eine umschriebene Unterbrechung der Hautdurchblutung.
An dieser Stelle stirbt die Haut ab (Nekrose) und es bildet sich eine Wunde (Malum perforans).

Sobald die Sensibilität der Fußsohle aufgehoben ist, können übermäßige punktuelle Fehlbelastungen die Haut beschädigen und Geschwüre verursachen. Diese Überbelastungen können von außen entstehen (z.B. ein Fremdkörper im Schuh, siehe oben) oder von innen (z.B. eine Fußfehlstellung, oder Zehenfehlstellung, siehe unten).

Skizze eines normalen Fußes. Das Körpergewicht wird als blauen Pfeil dargestellt.
Das Gewicht verteilt sich gleichmäßig auf die Fußsohle des Fußes mit normaler Architektur.
Bei Fehlstellungen des Fußskelettes (hier ist ein Hohlfuß abgebildet) ist diese Gewichtsverteilung gestört.
Über den knöchernen Vorwölbungen entstehen Überbelastungen. Dieses führt in Kombination mit fehlender Schmerzempfindung (Polyneuropathie) zur Bildung eines Malum perforans.

Wie teilt man die Fußgeschwüre ein?

Die gängigste Klassifikation für den Malum perforans ist die Wagner/Armstrong-Klassifikation. Diese gibt Informationen über die Tiefe des Geschwürs und über die wichtigste Begleiter der diabetische Fußwunden: die Infektion und die Durchblutungsstörung. Mithilfe dieser Klassifikation kann man entscheiden, wann ein Patient ins Krankenhaus verwiesen soll und wann er ambulant behandelt werden kann. Anhand dieser Klassifikation kann die Prognose eingeschätzt werden.

Die wichtigste Limitation der Wagner/Armstrong-Klassifikation ist die fehlende Unterscheidung der verschiedenen Lokalisationen der Fußwunden (z.B. Fersenwunden sind komplizierter als Vorfußwunden). Dies wird in der SINBAD Klassifikation berücksichtigt.

Wagner-Klassifikation: die Wundtiefe

  • Graf 0: drohende oder stattgehabte Wunde
  • Grad I: oberflächliche Wunde
  • Grad II: tiefe, bis zur Gelenkkalpsel oder Sehne
  • Grad III: mit Knochen- oder Gelenkbeteiligung
  • Grad IV: mit Nekrose von Fußteilen
  • Grad V: mit Nekrose des gesamten Fußes

Armstrong-Klassifikation: komplizierende Faktoren

  • Grad A: ohne Infektion und Ischämie
  • Grad B: mit Infektion
  • Grad C: mit Ischämie
  • Grad D: mit Infektion und Ischämie

Jeder Wunde wird einen Grad von jeder Klassifikation zugeteilt und so wird ein einem der folgenden Stadien klassifiziert:

Wagner/Armstrong-Klassifikation
Foto übernommen von https://cdn.aerzteblatt.de/pdf/101/49/a3348.pdf

Welche Untersuchungen werden bei Malum perforans durchgeführt?

Die Ursachensuche

Die Suche nach den auslösenden Faktoren ist für die erfolgreiche Behandlung essentiell. Hier sind die Optimierung der antidiabetischen Therapie und/oder Unterbrechung der verursachenden Gifte wichtige Faktoren, um zur Heilung beizutragen.

Polyneuropathie-Screening

Wie wird eine Polyneuropathie diagnostiziert?

Viele Patienten mit Polyneuropathie glauben, dass Ihr Gefühl in den Füßen nicht beeinträchtigt ist. Aus diesem Grund werden objektive Untersuchungsmethoden benötigt. 

Das Berührungsempfinden wird mittels 10 g Weinstein-Semmes Monofilament getestet. Dieses wird auf die Fußsohlenhaut angedrückt bis es sich biegt. Der Patient hält während der Untersuchung die Augen geschlossen und muss die Stelle und die Seite unverzüglich benennen.

Das Vibrationsempfinden wird mit der auf dem Innenknöchel angelegten Rydel-Stimmgabel getestet. Diese wird vibrierend angelegt und der Patient muss angeben, wenn er die Vibration nicht mehr spürt.

Testung der taktilen Sensibilität mit dem Weinstein-Semmes-Monofilament
Testung der Vibrationssensibilität mit der Rydel-Stimmgabel

Die Bein-Durchblutung

Die sogenannten Verschlußblutdrücke der Beine werden mit einem speziellen Gerät gemessen und mit dem am Arm gemessenen Blutdruck verglichen. Mit diesen Werten wird der sog. ABI-Index (Arm-Bein-Index) gemessen. Dies ist ein spezieller Parameter für die Beurteilung der Durchblutungsstörungen.

 Praktisch wird der Blutdruck an jedem Bein durch den Wert am Arm geteilt. Der Wert wird wie folgt beurteilt:

  • < 0,8 – Durchblutungsstörung.
  • 1 – Normalwert
  • > 1,2 – falsch Normalwert (Mediasklerose)

Mittels einer Doppler-Sonographie kann man die Pulskurve dargestellt und dadurch extrem sensibel Durchblutungsstörungen auch bei Patienten mit normalen ABI-Werten identifizieren. Eine triphasische Pulskurve deutet auf eine normale Durchblutung hin. Eine monophasische Kurve deutet auf eine Durchblutungsstörung hin. 

Daraufhin erfolgt eine Untersuchung der Beinarterien mit Kontrastmittel (med. Feinnadel-Angiographie). In dieser Methode wird ein Katheter in das Gefäß eingebracht und unter Röntgen das eingespritzte Kontrastmittel dargestellt. Engstellen oder komplette Verstopfungen der Gefäße können direkt beurteilt und lokalisiert werden. In der gleichen Sitzung kann auch die Therapie durch Erweiterung der Gefäße erfolgen.

Fehlstellungen

Wie bereits erwähnt, kann ein Knochen durch Fehlstellungen Überbelastungen verursachen. Röntgen-Aufnahmen des Fußes unter Belastung sind essentiell. Die Korrektur solcher Fehlstellungen muss obligat in das Behandlungskonzept eingefügt werden. 

Knöcherner Sporn bei Charcotfuß als Ursache eines Malum perforans an der Ferse.

Infektdiagnostik

Durch offene Stellen treten Bakterien ein. Manchmal führen diese Bakterien zu eitrigen Entzündungen in den Weichteilen (med. Abszesse). Sie können sogar Knochen und Gelenke befallen (med. Osteitis, Arthritis).

Im MRT können tiefe Abszesse entdeckt und eine operative Strategie geplant werden.

Erhöhungen der Entzündungswerte (CRP, PCT) sowie der Lokalbefund (Rötung, Überwärmung, eitrige Sekretion) deuten darauf hin. In diesen Fällen werden Schichtbilduntersuchungen (MRT und/oder CT) durchgeführt.

Bei Nachweis einer Infektion ist die Identifizierung des verursachenden Keims extrem wichtig, um eine effiziente antibiotische Therapie durchführen zu können. Zu diesem Zweck wird Gewebe von der Tiefe entnommen und im Labor untersucht. Entnahme einer Probe von der Haut-/Wundoberfläche durch Abstrich ist inkorrekt. Dies weist viele Hautkeime nach und oft nicht den wichtigen Keim. In diesem Art werden unnötig sehr viele und starke Antibiotika verwendet.

Evaluation des Schuhwerks

Die Inspektion der Schuhe gibt wichtige Informationen für die Therapie. Zuerst wird beurteilt, ob der Patient bisher korrekt mit Schuhen entsprechend seinem Risikoprofil versorgt wurde. Dies gibt Informationen über die bisherige ärztliche Versorgung.

Deformationen und ungleichmäßiger Verschleiß der Schuhe deuten auf eine verursachende Fußfehlstellung hin.

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Wie behandelt man das Malum perforans?

Grundmaßnahmen

Bei bekannter Ursache wird eine Optimierung in diesem Bereich durchgeführt: Diabetes-Therapie, Alkoholismus usw.

Einengungen oder Unterbrechungen der Blutströmung (med. periphere arterielle Verschlußkrankheit, pAVK) müssen zwingend behandelt werden. In manchen Fällen können kurzstreckige Einengungen im Gefäß erweitert werden (med. perkutane transluminale Ballonangioplastie, PTA). Anderes gilt wenn die Durchblutung komplett unterbrochen ist. Dann kommen rekonstruktive gefäßchirurgische Eingriffe (z.B. Gefäß-Bypass) zum Einsatz.

MR Angiographie. Mit weißer Farbe werden die Beingefäße dargestellt.

Infektbehandlung

Bei Feststellung einer eitrigen Entzündung, muss diese chirurgisch saniert werden. Eiteransammlungen, abgestorbenes Gewebe (Nekrose) oder befallene Knochen müssen chirurgisch entfernt werden. Dabei werden Gewebeproben entnommen zur sicheren Identifizierung des verursachenden Keims. So kann man eine sicher wirksame passende antibiotische Therapie durchführen. Ab dem Stadium Wagner/Armstrong 3C soll diese Therapie im Krankenhaus stationär intravenös erfolgen.

Die Infekte bei diabetischem Fußsyndroms sind durch aggressive Keime verursacht. Dies und das gestörte Immunsystem des Diabetikers zwingen zu besonderen Vorsicht und qualifizierte Therapie in einer Behandlungseinrichtung für diabetisches Fußsyndrom.

Fehlstellungkorrektur

Vorgewölbte Knochenanteile im Bereich des Geschwürs müssen entfernt werden. Die präoperative Analyse ist kritisch für eine korrekte Diagnose und Therapie. So können Exostosen entfernt werden. Solche Operationen können mittels Schlüßelloch durchgeführt werden (med. minimalinvasive Exostektomie). Manchmal muss die Fußarchitektur korrigiert werden (z.B. beim Charcot-Fuß).

Minimalinvasive Exostektomie Fersenbein
Charcot-Fuß-Rekonstruktion

Entlastung

Nach knöcherner Korrektur hat das Malum perforans beste Voraussetzungen zu heilen. Dafür ist eine gute Blutzufuhr in das Wundbett absolut notwendig. Die beste Voraussetzung ist, wenn der Druck im Bereich der Wunde vollständig aufgehoben wird.

Kleine Wunden können durch Ruhigstellung im TCC (Total Contact Cast) entlastet werden. 

Für größere Wundflächen und bei Patienten die Anordnungen verlässlich nicht umsetzen können (z.B. Demenz), kömmt ein Fixateur extern (z.B. Ilizarov-Fixateur) zum Einsatz.

TCC bei Malum perforans
Total contact cast (TCC)
Ilizarov Fixateur bei Charcot-Fuß mit Malum perforans

Wundbehandlung

Die Wundheilung bei Malum perforans verläuft in 3 Phasen:

  • die Exudationsphase
  • die Granulationsphase
  • die Epithelisierungsphase

Während des Heilungsverlaufs werden differenziert verschiedene Wundtherapien je nach Stadium durchgeführt. Dafür stehen heute ein Vielzahl an Verbandsmaterialien zur Verfügung. 

Abgestorbenes Gewebe und Hornhaut werden durchgehend abgetragen (med. Debridement).

Bei größeren Wunden, die nicht von alleine heilen, werden manchmal Hauttransplantationen durchgeführt.

Ein wesendlicher Faktor für eine erfolgreiche Wundtherapie ist die Anbindung des Patienten an einer zertifizierten Behandlungseinrichtung für diabetisches Fußsyndrom

Schuhversorgung

Patienten mit nachgewiesener Polyneuropathie bedürfen eines spezielle Schuhversorgung. Diese beinhaltet eine breite Palette von Produkte von einfacher D.A.F. (diabetes-adaptierte Fußbettung) bis zu Maßschuhen.

Diabetiker-Schuhe

Die Indikation für den einen oder den anderen Produkt argumentiert sich durch begleitende Risikofaktoren für Ulkus: Fehlstellungen, Charcot-Arthropathie (DNOAP), stattgehabte Geschwüre oder Amputationen. Die AG Fuß der DDG hat eine schöne Übersicht der Risikoklassen und den entsprechenden Schuhversorgungen veröffentlicht.

Fallbeispiele mit Malum perforans

Ferse

Fersenulkus bei Charcotfuß Sanders V,, Versorgung durch minimal invasive Exostosenresektion

Großzehenballen

Ulkus am Großzehengrundgelenk bei Großzehenfehlstellung

Malum perforans an der Zehenkuppe

Zehenkuppe

Ulkus bei Hammerzehenfehlstellung, Versorgung durch Tenotomie der Beugersehnen

Kurze Zusammenfassung

Das Malum perforans ist eine chronische Wunde an einem Fuß als Folge einer Polyneuropathie, am häufigsten beim diabetischen Fußsyndrom.

Füße mit Malum perforans sind für Amputationen gefährdet.

Eine Durchblutungsstörung kann sehr häufig das Malum perforans begleiten und muss mitbehandelt werden.

Ein Ulkus mit Infektion ist extrem gefährlich und muss qualifiziert stationär behandelt werden.

Die Behandlung beinhaltet die folgenden Ansätze: Diabetesoptimierung, Durchblutungsverbesserung, Entlastung, Ursachenbehebung, Infektsanierung, Wundbehandlung, Schuhversorgung.

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FUSSCHIRURG
Dr.-medic Manuel Nastai
"Wir Sind sehr glücklich, dass wir Dr. Nastai getroffen haben und von ihm behandelt worden sind. Vom ersten bis zum letzten Tag hat er unser Baby sehr gut behandelt und erfolgreich beendet. Wir vertrauen ihm sehr und sind ihm sehr dankbar. Vielen Lieben Dank Dr. Nastai."
Keklikçi Tugce Ç.
"Ich bin noch ganz frisch operiert, eine Woche. Sehr zufrieden. Schmerzen und Schwellung hoffe ich das die bald verschwunden sind. Hammerzehe (Krallenzehe) adeeee!"
Hilde L.
Komm
in unser Team

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