Knöcherne Anbauten (med. Exophyten) können die Sprunggelenkbeweglichkeit einschränken und führen zur Bewegungseinschränkung und dadurch zur Gangstörung. Diese kommen während der Gelenkbewegungen in Konflikt mit dem Sprungbein und führen zu Schmerzen auf der vorderen Seite des Sprunggelenks (med. knöchernes Impingement).

Durch eine operative Entfernung dieser Exophyten kann man die oben genannten Beschwerden lindern. Die letzten Fortschritte in der minimalinvasiven Fußchirurgie erlauben solche Operationen über winzige Schnitte durchzuführen. Die Vorteile sind weniger Schmerzen, schnellere Genesung, weniger Komplikationen und ein ästhetisches Ergebnis.

AUTOR
Dr.-medic Manuel Nastai
Fuß- und Sprunggelenkspezialist

Dieser Text wurde nach bestem Wissen und Gewissen nach aktuellem wissenschaftlichen Stand zu Aufklärungszwecken bereitgestellt. Er dient der medizinischen Aufklärung und nicht zur Selbstdiagnose. Er ersetzt keine Vorstellung bei einem Facharzt.

Inhaltsverzeichnis

Biomechanische Aspekte

Ein normales Gangbild erfordert eine normale Sprunggelenkstreckfähigkeit. Ein gesundes Sprunggelenk eines Erwachsenen kann bei gestrecktem Knie 10° und bei gebeugtem Knie bis 30° gestreckt (med. Dorsalextension) werden. Die Streckfähigkeit des Sprunggelenks macht sich im Gehen am Ende der Standphase bemerkbar. (mit gelb markierten Phasen des abgebildeten Gangzyklus).

Physiologisches Gangzyklus. Mit gelber Farbe wurden die symptomatischen Gangphasen markiert. (Foto von www.velamed.com übernommen).

Krankheiten und Fehlstellungen, die mit Bildung von Hindernissen im vorderen Anteil des Sprunggelenks verlaufen, schränken die Streckfähigkeit des Sprunggelenks ein. Am Ende der Standphase (mit gelb markierten Abschnitte des Gangzyklus) blockiert das Gelenk und der Schritt wird dadurch in dieser Phase beendet. Es entstehen Schmerzen und ein Hinken.

Das ventrale Impingementsyndrom des Sprunggelenks

Der Begriff Impingementsyndrom (en. Impingement = Zusammenstoß, Einklemmung) beinhaltet alle Krankheiten oder Fehlstellungen, die zur Einschränkung der Sprunggelenks-Dorsalextension führen. Diese Hindernisse können knöchernen Anbauten (med. Exophyte), Weichteile (z.B. entzündete Gelenkschleimhaut – med. Synovitis) sein oder freie Gelenkkörper sein.

Beim Impingementsyndrom berichten Patienten einen auf einer kleinen Körperfläche lokalisierten Schmerz auf der vorderen Seite des Sprunggelenks bei Bewegungen und Tätigkeiten, die eine Sprunggelenkstreckbarkeit erfordern. Beim ventralen knöchernen Sprunggelenk-Impingement entstehen die Schmerzen z.B. beim Bergauflaufen oder Treppenrauflaufen.

Sprunggelenksarthrose mit Exophytenbildung

Der Begriff Arthrose (ugs. Gelenkverschleiß) zeichnet den Veralterungsprozess eines Gelenkes aus. Der Gelenkknorpel wird beschädigt und dünnt sich aus. Dadurch wirkt der Gelenkspalt auf Röntgenaufnahmen eingeengt. Die knorpelfreien Gelenkflächen reiben aneinander und verhärten sich und wirken im Röntgen dichter (med. subchondrale Sklerose). Dadurch bilden sich knöcherne Anbauten an den Gelenkrändern (med. Exophyte). Mit der Zeit nimmt die Beweglichkeit ab und letztendlich wird das Gelenk im letzten Stadium steif (med. Ankylose).

Wie wird eine minimalinvasive Exophytenabtragung am Sprunggelenk durchgeführt?

Die Behandlung der Sprunggelenkarthrose wurde bereits ausführlich berichtet. Dieser Beitrag richtet sich ausschließlich der Behandlung der beginnenden Sprunggelenksarthrose mit noch gut erhaltender Sprunggelenkbeweglichkeit mit dem Ziel der Verbesserung der Streckfähigkeit.

Durch die Entfernung solcher knöchernen Anbauten werden die mechanischen Hindernisse entfernt und automatisch verbessert sich die Gelenkbeweglichkeit. Die Arthrose in sich wird dadurch weder “geheilt” noch gebremst, jedoch profitiert der Patient von einer erheblichen Verbesserung des Gangbildes.

Solche Knochenabtragung kann in offener Technik, arthroskopisch und perkutan durchgeführt werden. In offener Technik wird der Exophyt durch einen 4-5 cm langer Schnitt dargestellt und mit einem Meißel entfernt. Bei der Arthroskopie werden durch 2 oder 3 etwa 1 cm lange Schnitte mittels Kamera und dünner, langer Instrumente die Exophyten geshaved.

Über die Technik und das Instrumentarium in der minimalinvasiven Fußchirurgie wurde gesondert berichtet. Der Eingriff erfolgt unter Röntgen-Kontrolle mit einer dünnen Fräse. 

Lagerung

Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt. Eine pneumatische Manschette wird am Bein angelegt, diese unterbricht den Blutfluss ins Bein. So werden Blutungen ins Gelenk verhindert und die Operationsbedingungen verbessert.

Anästhesie

In >95% der Fälle wird eine minimalinvasive Exophytenabtragung am Sprunggelenk mit Vollnarkose durchgeführt. Dies bietet dem Patienten das Komfort, von der technischen Seite der Operation (Geräusche, Manipulationen) nichts mitzubekommen und dem Operateur die beste Bedingungen sich auf seine Arbeit zu konzentrieren. Nur den Patienten mit Kontraindikationen für Narkose wird ein Regionalanästhesie-Verfahren gewählt.

Schmerztherapie

Alle unsere Patienten bekommen während der Narkose einen Fußblock. Es wird ein langwirkendes Lokalanästhetikum in der Nähe aller 5 Fußnerven verabreicht. Die Wirkung hält bis zu 24h und bietet dem Patienten in den meisten Fällen in dieser zeit eine komplette Beschwerdefreiheit. Aus diesem Grund werden während der Narkose keine oder nur minimale Mengen Opiate (morphin-ähnliche Medikamente) und dadurch werden die damit verbundene postnarkotische Übelkeit und erbrechen vermieden.

Dieser wird am Anfang der Operation durchgeführt, damit der Patient am Operationsende von der vollen Wirkung des Medikamentes profitieren kann.

Röntgen

Bei den klassische Operationsmethoden wird die Haut weit geschnitten, der Knochen dargestellt und unter Sicht werden Exophyten entfernt. Bei der minimalinvasiven Techniker erfolgt die gesamte Arbeit „geschlossen“. Man macht einen kleinen Schnitt von ca. 1 cm verwendet man ein spezielles Instrumentarium, um den Knochen zu durchtrennen. Die Operationsschritte werden unter Röntgenkontrolle gesteuert. Man sieht praktisch nie den Knochen.

Zugang

Der Zugang zum Gelenk wird i.d.R. innenseitig platziert. Um die Gefäße und Nerven zu schützen, werden die Weichteile stumpf präpariert. Nach Eröffnung der Gelenkkapsel werden mit einem stumpfen Instrument (Raspatorium) die Gelenkkapsel vom Knochen abgelöst. 

Die minimalinvasive Exophytenabtragung am Sprunggelenk wird unter Röntgen-Kontrolle durchgeführt
Lagerung des Fußes im seitlichen Strahlengang eines Bildwandlers.
Schnitt bei minimalinvasiver Exophytenabtragung
Der 1cm Schnitt ist abgebildet. Mit der Messerspitze wird die Kontur des Nervus peroneus superficialis, der in der unmittelbaren Nähe der Inzision verläuft und geschützt werden muss.

Exophytenresektion

Für die Knochendruchtrennung (med. Osteotomie) wird eine spezielle Maschine (Fräse) mit einem dünnen (2 mm dicken) Ansatz verwendet. Dieser wird ins Gelenk eingebracht und an der Basis des Exophyts platziert. Während der Fräsenbetätigung wird die Haut durch einen austretenden Wasserstrahl gekühlt, um Hitzeschäden an der Haut und im Knochen zu vermeiden.

Die Durchtrennung des Exophyts ist technisch nicht einfach und erfordert eine Menge Erfahrung in Umgang mit der MIS Fräse.

Nach kompletter Durchtrennung kann der Exophyt einfach aus dem Gelenk entfernt werden und die durch den Fräsenprozess generierten Knochenreste mit Kochsalzlösung ausgiebig ausgespült.

Die winzigen Wunden müssen nicht genäht werden. Die Wundränder werden einfach mit Pflastern zusammengefügt.

Exophytenresektion mit Luer-Zange
Lagerung des Fußes im seitlichen Strahlengang eines Bildwandlers.
minimalinvasive Exophytenabtragung
Die minimalinvasive Fräse und der entfernte knöcherne Fragment.

Nachbehandlung

Die Wundränder werden mit Pflastern verschlossen, hierdurch entfällt eine Fadenentfernung. Der Fuß wird in einem Walker bis zur Wundheilung ruhiggestellt. Zum Beinlängenausgleich wird ggf. eine Schuherhöhung am gegenseitigen Fuß getragen. Während dieser Zeit ist eine Thromboseprophylaxe erforderlich. Der Fuß kann ab dem ersten postoperativen Tag voll belastet werden. 

Alle 2 Tage erfolgt ein Verbandswechsel beim weiterbehandelnden Haus- oder Facharzt. 

Das Sprunggelenk soll ab der 2. postoperativen Woche intensiv bis zur Schmerzgrenze mobilisiert werden.

Auftretende Schwellungen nach dieser Operation sind normal, diese können bis zu 2-3 Monate bestehen. Eine Hochlagerung, eine Vermeidung langer Spaziergänge, eine Kühlung mit Eis und eine Lymphdrainage sind hier hilfreich.

Mehr über die Nachbehandlung nach Fuß-Operationen.

Ergebnisse

Eine minimalinvasive Exophytenabtragung bringt in den meisten Fällen eine Verbesserung der Sprunggelenkbeweglichkeit und eine Verbesserung des Gangbilds. Wie bereits erwähnt, bleibt die Arthrose bestehen und diese schreitet sogar fort. Mit der Zeit (nach mehreren Jahren) wird diese Arthrose in den meisten Fällen Schmerzen und Bewegungseinschränkung verursachen, sodass weitere Therapiemaßnahmen notwendig sein werden.

Narbe nach minimalinvasiver Exophytenabtragung am Sprunggelenk
Die winzige Wunde heilt in den meisten Fällen problemlos und lässt eine ästhetische Narbe hinter.
Dorsalextension des Sprunggelenks im Stehen nach einer minimalinvasiven Exophytenabtragung.
Bereits nach 6 Wochen kann man eine Verbesserung der Sprunggelenkstreckfähigkeit.

Das bedeutet diese Operation ist keine kurative, sondern eine palliative Therapie. Man erreicht dadurch eine Verbesserung der Symptomatik für eine gewisse Zeit, die mehrere Jahre dauern kann. In dieser Zeit profitiert, jedoch der Patient von einer deutlich besseren Gelenkfunktion und einer Steigerung der Lebensqualität.

Ergebnis nach minimalinvasiver Exophytenabtragung am Sprunggelenk
Hier kann man die vollständige Entfernung des störenden Exophyts und damit des störenden Hindernisses am Sprunggelenkerkennen.

Kosten

Wird eine minimalinvasive Exophytenabtragung von der Krankenkasse bezahlt? Werden die Kosten für eine minimalinvasive ventrale Dekompression von der Krankenkasse übernommen?

Die Kosten für eine minimalinvasive Exophytenresektion werden immer vollständig sowohl von den gesetzlichen als auch von den privaten Krankenkassen übernommen.

Bei Privatversicherten rechnen wir mit den üblichen Steigerungsfaktoren ab, sodass Patienten keine Kosten selbst tragen müssen.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Übernehmen die gesetzlichen Kassen die Kosten für eine minimalinvasive Exophytenabtragung am Sprunggelenk?

Ja, die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen alle Kosten der Operation.

Wird eine minimalinvasive Exophytenabtragung am Sprunggelenk ambulant oder stationär durchgeführt?

Medizinisch kann eine minimalinvasive Exophytenabtragung problemlos ambulant durchgeführt werden. Voraussetzung für eine ambulante Narkose ist jedoch, dass der Patient in den ersten 24h von einer Begleitperson überwacht wird.

Eine kurze stationäre Behandlung (2 Nächte) empfinden manche Patienten wegen der Nähe zur medizinischen Pflege sehr angenehm empfunden. Die meisten gesetzlichen Krankenkassen bevorzugen jedoch eine ambulante Versorgung. Private Krankenkassen dagegen bewilligen eine stationäre Behandlung.

Kann sich ein Exophyt nach einer minimalinvasiven Operation zurückbilden?

Wie bereits erwähnt, wird die Arthrose durch diesen Eingriff nicht beseitigt. Diese schreitet fort und wird unumgänglich nach mehreren Jahren zur Einsteifung des Gelenks bzw. zur erneuten Exophytenbildung.

Sollte man eine minimalinvasive Exophytenabtragung im Sommer oder im Winter planen?

Man sollte eine Operation nicht unbedingt abhängig von den Temperaturen machen, sondern von den geplanten Freizeitaktivitäten oder Urlauben. In der Regel wird jedoch der Zeitraum September – März präferiert, um im Sommer wieder gesund zu werden.

Man sollte auch die Vorlaufszeiten im Auge behalten. Man bekommt bei uns einen Termin nach etwa 3-4 Monaten und einen OP Termin nach weiteren 2-3 Monaten. Das bedeutet, ab dem Moment wenn man sich sich in der Sprechstunde zur Planung einer Operation vorzustellen überlegt, bekommt man einen OP Termin in etwa 5-7 Monaten.

Wann sollte man eine Hallux valgus Operation bei älteren Patienten wählen?

Auch wenn eine minimalinvasive Exophytenabtragung eine sehr schonende Operation mit einer schnellen Genesung ist, benötigen ältere Patienten danach schon Hilfe und sind auf Angehörige angewiesen. Aus diesem Grund empfehlen wir einen Zeitraum zu planen, wenn Angehörige etwa 8 Wochen lang keinen Urlaub geplant haben und wenn die Arbeitssituation etwas entspannter ist, sodass man sich als „Fahrdienst“ zum OP Zentrum oder Arzttermine frei nehmen kann.

Wird eine minimalinvasive Exophytenabtragung mit Narkose oder mit örtlicher Betäubung gemacht?

Die meisten Exophytenabtragungen werden mit Narkose gemacht. Der Grund ist, dass man bei den meisten eine Blutdruckmanschette am Oberschenkel (Blutleere) angelegt wird. Aus diesem Grund könnte man die Operation in regionaler Anästhesie (Spinalanästhesie oder sogar Fußblock) durchgeführt werden.

Die meisten Patienten präferieren jedoch eine Allgemeinanästhesie (Vollnarkose). Vorteile sind: keine Schmerzen, man hat die Sicherheit, dass die Anästhesie immer sitzt, man bekommt von der Operation nichts mit, man kann kurz nach dem Aufwachen aufstehen und nach Hause laufen. Leidglich für Patienten mit fortgeschrittenen kardialen oder Atemprobleme würden wir als Mittel der Wahl in örtlicher Betäubung empfehlen.

Wann werden nach einer minimalinvasiven Hallux valgus Operation die Fäden gezogen?

Bei unserer minimalinvasiven Exophytenabtragung wird ein kleiner Schnitt (ca. 1 cm) durchgeführt, welcher nicht genäht, sondern geklebt wird. Dafür werden spezielle sterile Streifen (SteriStrips) verwendet. Diese können nach ca. 2 Wochen vom Patienten selbst entfernt werden.

Ab wann darf man das Sprunggelenk nach einer minimalinvasiven Exophytenresektion bewegen?

Das Sprunggelenk wird für 2 Wochen nach einer minimalinvasiven Exophytenabtragung ruhiggestellt. Danach sind eigenständige Bewegungsübungen des Sprunggelenks täglich empfohlen. Dadurch wird die Beweglichkeit des Gelenkes erhalten und eine postoperative Steife vermieden. Zusätzlich helfen sowohl die aktiven als auch die passiven Bewegungsübungen gegen Schwellungen und fördern die Knochenheilung.

Wie lange darf man nach einer minimalinvasiven Exophytenresektion Operation nicht belasten?

Die minimalinvasive Exophytenresektion am Sprunggelenk erlaubt eine volle Belastung direkt nach der Operation. Direkt nach der Narkose kann man aufstehen und den Fuß komplett belasten.

Welche Hilfsmittel werden bei minimalinvasiver Exophytenabtragung am Sprunggelenk gebraucht?

Unsere Patienten erhalten vor der Operation einen Walker (Darco Relief Insert Walker 2.0) und ein paar Unterarm gehstützen. Diese sollen ihnen in der frühen postoperativen Zeit dienen.

Wie lange muss ich an Krücken nach einer minimalinvasiven Exophytenabtragung laufen?

Das Laufen an Gehstützen ist kein MUSS!
Die Frage ob man mit Krücken laufen muss, beantwortet man mit NEIN. Man kann direkt nach der Operation aufstehen und das gesamte Körpergewicht auf den Fuß verlagern. Leichte, erträgliche Schmerzen am operierten Fuß werden beim Belasten entstehen. Aus diesem Grund bevorzugen die meisten Patienten in den ersten 1-2 postoperativen Wochen die Unterarmgehstützen benutzen.

Muss man nach der minimalinvasiven Exophytenabtragung einen Therapieschuh tragen?

Eine Ruhigstellung für etwa 2 Wochen ist heilungsfördernd und sichert eine problemlose Wundheilung.

Wie lange ist man nach minimalinvasiver Exophytenabtragung krank?

Die minimalinvasive Exophytenabtragung am Sprunggelenk erlaubt eine sehr schnelle Genesung. Man soll sich jedoch nach dieser Operation einen Zeitraum organisieren, in dem man sich erholen kann. Man sollte nicht viel laufen, die Chance den Fuß hoch zu lagern haben und sich auszuruhen. Man sollte keine Gegenstände tragen müssen (z.B. Einkaufen), keine langen Strecken laufen müssen (z.B. Gassegehen mit dem Hund) und keine anderen Personen pflegen müssen (z.B. Babys oder ältere Personen).

Als Faustregel sollte man in der 1. Woche nach der Operation max. 500 Schritte laufen und man könnte jede Woche mit 500 Schritte steigen.

Wie lange nicht arbeiten?

Das ist an der ausgeübten Tätigkeit abhängig. Wenn man bei der Arbeit viel laufen muss (z.B. Kellner|n) wird man nach ca. 8 Wochen arbeiten können. Für stehende Tätigkeiten (z.B. Verkäufer|n) wird man etwa 6 Wochen Genesung benötigen. Sitzende Tätigkeiten, die erlauben eine Hochlagerung des Beines auf einem Hocker, oder Tätigkeiten in Home office könnte man sogar nach etwa 2 Wochen ausüben.

Die Dauer der Ausfallzeit wird jedoch in Absprache mit dem Patienten individuell entschieden. Wir unterstützen Sie, um ausreichende Zeit für Ihre Genesung zu bekommen.

Wann kann man im Home office nach minimalinvasiver Hallux valgus Operation arbeiten?

Wenn man seine Arbeit in home office machen kann, kann man sehr schnell wieder arbeiten. Man sollte seine Tätigkeit im Sitzen mit dem Fuß hochgelagert ausüben. Das Sitzem mit hängendem Fuß auf dem Boden ist nicht erlaubt.

Wie lange benötigt man nach einer minimalinvasiven Exophytenresektion am Sprunggelenk Schmerzmittel?

Unsere Schmerztherapie beinhaltet eine Regionalanästhesie während der Narkose. Dadurch werden die Schmerzen in den ersten 12-24Stunden nach der Operation ausgeschaltet. Direkt nach der Operation wird eine Schmerztherapie in Tablettenform mit zwei Arten Schmerzmittel (Ibuprofen und Novalgin). Bei Patienten mit Medikamentenunverträglichkeiten wird das Schmerzschema individuell angepasst.

Die meisten Patienten nehmen Schmerzmittel in der vorordneten Form etwa 3-7 Tage ein. Danach erfolgt eine eigenständige ausschleichende Reduzierung der Schmerztherapie. Man sollte wie folgt vorgehen: am Anfang sollte man das Novalgin absetzen. Dabei wird die Mittagsdose, dann die Morgensdose und letztlich die Abendsdose absetzen.

Bei fehlender Schmerzen kann man die Schmerzmedikation komplett absetzen. Eine häufige Frage bezieht sich auf die Notwendigkeit der weiteren Ibuprofen-Einnahme wegen seiner entzündungshemmenden Wirkung. Diese ist bei normalem Heilverlauf und fehlender Schmerzen nicht notwendig.

AUF EINEN BLICK

OP-Zeit:

15 min

Anästhesie:

Vollnarkose

Eingriffstyp:

ambulant

Belastbarkeit:

Vollbelastung

Stiefel:

1-2 Wochen

AU:

6 – 8 Wochen

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