Nach wiederholten Rissen der Sprunggelenk-Außenbänder kommt es nicht selten zu einer Schwächung des Außenbandkomplexes. Dieser wird insuffizient und kann das Sprungbein nicht mehr in der Malleolengabel stabilisieren. Der Patient fühlt eine permanente Unsicherheit und hat immer Angst vor erneutem Umknicken.
Wie diagnostiziert man die chronische Außenbandinstabilität?
Das Beschwerdebild des Patienten ist gekennzeichnet durch wiederholte Umknicktraumata und ein bestehender Unsicherheitsgefühl (en. Giving way feeling).
Der Ausschluss einer Fehlstellung des Rückfußes ist ein unerlässlicher Teil der Untersuchung, denn in diesem Fall wäre die Korrektur der Fehlstellung indiziert.
Während der klinischen Untersuchung wird die Stabilität des Gelenkes geprüft. Praktisch wird das Gelenk zu manuellen Scherkräfte ausgesetzt. Bei intaktem Bandapparat ist das Sprungbein in der Malleolengabel zentriert und lässt sich nicht verschieben. Durch das insuffiziente LTFA kann man das Sprungbein nach vorne schieben (med. Talusvorschub, Vid.1) und bei insuffizientem LFC kann man das Sprungbein nach außen kippen (med. laterale Aufklappbarkeit, Vid. 2).
Video 1: Präoperative Prüfung des Talusvorschubs bei einer Patientin mit chronischer Außenbandinstabilität. Das Sprungbein kann aus der Malleolengabel nach vorne geschoben werden. Das insuffiziente Band lässt die Haut im Defekt einsinken, dieses wird durch die dynamische Eindellung am Vorderrand des Außenknöchels dargestellt (blauer Pfeil).
Video 2: Präoperative Prüfung der lateralen Aufklappbarkeit bei einer Patientin mit chronischer Außenbandinstabilität. Das Sprunggelenk kann in der Malleolengabel nach außen gekippt werden. Das insuffiziente Band lässt die Haut im Defekt einsinken, dieses wird durch die dynamische Eindellung am Unterrand des Außenknöchels dargestellt (blauer Pfeil).
Welche Untersuchungen werden bei chronischer Außenbandinstabilität durchgeführt?
Die oben genannten Tests können auch durch die sog. gehaltenen Röntgen-Aufnahmen objektiviert werden. Das Sprunggelenk wird in einem Halteapparat fixiert, Stress-Kräften ausgesetzt und unter Röntgen dokumentiert. Das Ausmaß der Aufklappbarkeit und des Vorschubs können so dokumentiert werden. Heutzutage werden diese Untersuchungsmethoden nicht mehr routinemäßig verwendet. Moderne Schichtbild-Untersuchungen erlauben die Beurteilung der Verletzung ohne Strahlenbelastung und ohne schmerzhafte und unangenehme Stress-Tests.
Die Kernspintomographie (MRT) gilt heutzutage als Standarduntersuchung zur Klärung dieser Frage. Außerdem kann man relativ gut alle Bänder auf Verletzungen und Qualität prüfen und ggf. Begleitverletzungen, wie z.B. osteochondrale Läsion oder freie Gelenkkörper erkennen.
Die Computertomographie (CT) ist die beste Methode zur Identifizierung verborgener Frakturen, wie knöcherne Bandausrisse u.ä.
Durch eine Gelenkspiegelung (med. Arthroskopie) können die Bänder direkt beurteilt werden und die Gelenkstabilität dynamisch, unter Sicht geprüft werden. Diese Methode wird jedoch nicht zur Diagnosestellung eingesetzt, sondern wird immer mit einem therapeutischen Eingriff kombiniert.
Wie behandelt man die chronische Außenbandinstabilität?
Die Physiotherapie ist immer die erste Wahl. Durch propriozeptives Training und Kräftigung der Peronealmuskulatur wird eine extrinsische Kompensierung erzielt. Das bedeutet, man trainiert, die fehlende Bandinstabilität nicht mehr wahrzunehmen, man setzt während des Laufens die kompensierende Muskulatur ein, um die Gelenkstabilität für eine normale Funktion zu erreichen. Diese Strategie reicht in den meisten Fällen aus, sodass eine Operation nur selten notwendig wird.
Stützende Bandagen können das Gelenk zwar unterstützen, jedoch nicht sehr zielführend, denn die kompensierende Muskulatur wird dadurch außer Gefecht gesetzt.
Sportler erreichen selten durch eine konservative Therapie zufriedenstellende Ergebnisse. Die hohen funktionellen Ansprüche benötigen eine stabile Bandführung. In solchen Fällen wird eine stabilisierende Operation öfter in Erwägung gezogen.
Wenn die Beschwerden trotz intensiver andauernder konservativer Therapie weiter bestehen, besteht die Indikation zu einer stabilisierenden Operation.
Operative Strategie bei chonischer Außenbandinstabilität des Sprunggelenks
Wie bereits erwähnt, ist die Untersuchung von prädisponierenden Rückfüß-Fehlstellungen (Rückfußvarus, wie z.B. bei medialem Hohlfuß, med. Pes cavovarus) unerlässlich. In solchen Fällen ist eine Rückfußkorrektur die erste Maßnahme.
Danach folgt eine Untersuchung und Versorgung der Gelenkschäden. Dafür wird eine Sprunggelenksspiegelung (med. Sprunggelenkarthroskopie) durchgeführt. Das Gelenk wird mit einer Kamera inspiziert und festgestellte Schäden werden adressiert. Dabei wird einklemmendes Narbengewebe und überschüssige Gelenkinnenhaut entfernt (med. arthroskopische Synovialektomie). Eventuelle freie Knorpel-/Knochenfragmente entfernt und Knorpelschäden (med. osteochondrale Läsion) entsprechend ihres Ausmaßes versorgt. Die Bänder werden auf Qualität geprüft und die Gelenkstabilität beurteilt.
Zur Versorgung des Außenband-Komplexes unterscheidet man zwischen anatomischen und nicht anatomischen operative Rekonstruktionen, wie die einfache Refixation (Vernähung) der Bänder mit Fadenanker (z.B. die Operation nach Broström/Gould, Rekonstruktionen mit Sehnentransplantaten (z.B. Operation nach Watson-Jones) und/oder Augmentation (Verstärkung) mit Kunstband.