Tarsale Koalitionen sind häufiger als gedacht und oft verkannt.
Die Begriffe Tarsale Coalitio oder Tarsale Koalition bezeichnen angeborene Fehlbildungen mit fehlender Teilung der Rückfußknochen (ugs. zusammengewachsene Fußknochen). Es handelt sich um eine häufige Fehlbildung (1% der Bevölkerung, 50% davon beidseits). Die genaue Inzidenz der Störung ist schwer zu bestimmen, da viele Koalitionen niemals Beschwerden verursachen. Obwohl eine tarsale Coalitio bereits bei der Geburt vorhanden ist, entwickeln manche Patienten erst im frühen Jugendalter Beschwerden. Der Fuß kann steif und schmerzhaft werden, und alltägliche körperliche Aktivitäten sind oft schwierig.
Bei vielen Kindern mit tarsale Koalitionen werden die Symptome durch einfache Behandlungen wie Orthesen und Physiotherapie gelindert. Wenn ein Kind schwere Beschwerden hat, die nicht auf einfache Behandlungen ansprechen und weiterhin seine täglichen Aktivitäten beeinträchtigen, kann eine Operation notwendig sein.
Je nachdem woraus die Brücke besteht, gibt es fibröse und knöcherne Koalitionen.
Eine tarsale Coalitio entsteht aufgrund eines Gendefekts für die Fußknochenteilung.
Die häufigste sind die Coalitio talocalcanearis und coalitio naviculocalcanearis.
In den meisten Fällen haben Patienten mit Coalitio keine Beschwerden. Symptomen können oft infolge einer Distorsionstrauma entstehen. Diese sind Druckstellen aufgrund der Knick-Senkfuß-Stellung oder arthrose-ähnliche Schmerzen.
Der Hauptbefund ist eine Steife des Subtalargelenks. Manchmal kann eine Knick-Senkfuß-Stellung gefunden werden und manche Koalitionen können sogar getastet werden.
In den meisten Fällen ist eine Röntgen-Untersuchung ausreichend. Oft wird jedoch übersehen. Zur weiteren Abklärung kann eine CT oder MRT angeordnet werden.
Asymptomatische Koalitionen benötigen keine Therapie. In den anderen Fällen ist eine operative Therapie notwendig.
Asymptomatische Koalitionen benötigen keine Therapie. In den anderen Fällen ist eine operative Therapie notwendig.
Wenn die Brücke einen geringen Anteil des Gelenkes betrifft, kann diese reseziert werden. Im entstandenen Defekt wird Fettgewebe eingebracht.
Wenn die Brücke ein Großteil des Gelenkes betrifft, kann das Gelenk nicht mehr erhalten werden. Es wird eine Versteifungsoperation (Arthrodese) durchgeführt.
Die tarsale Coalitio wurde erstmals 1769 von Buffon beschrieben. Eine Koalition entsteht vor der Geburt durch eine Mutation des zuständigen Gens für die Teilung der Fußwurzelknochen. Obwohl sich die Koalition vor der Geburt bildet, wird ihre Anwesenheit oft erst in der späten Kindheit oder Jugend entdeckt.
Dies liegt daran, dass die Füße von Babys einen höheren Anteil an weichem, wachsendem Knorpel enthalten. Wenn ein Kind wächst, mineralisiert (verknöchert) dieser Knorpel und führt zu einem harten, reifen Knochen. Bei einer Coalitio kann es eine harte Brücke entstehen (knöcherne Coalitio) oder eine feste Brücke aus faserigem Gewebe entstehen. Die Ossifikation der Coalitio erfolgt typischerweise im Alter zwischen 8 und 16 Jahren, je nachdem, um welche Knochen es sich handelt. Infolgedessen versteift sich der Rückfuß und kann Schmerzen und andere Symptome verursachen.
Die Steifheit und der Stress, die Fußwurzelkoalitionen erzeugen, können im Laufe der Zeit zu Arthrose führen.
Die tarsale Coalition entsteht normalerweise isoliert, kann jedoch auch als Teil eines mehrfachen Missbildungssyndroms auftreten. Mehrere genetischen Syndrome weisen Koalitionen aus. Ein Beispiel ist das Syndrom der multiplen Synostosen, bei dem Koalitionen nicht nur die Fußwurzelgelenke, sondern auch die Fingergelenke, das Handgelenk, das Ellenbeogengelenk und die Halswirbelsäule betreffen. Eine tarsale Coalitio ist bei Patienten mit Syndromen der unteren Extremitäten, wie z. B. Fibularhemimelie, proximaler Femurdefekt, häufig.
Die Rückfußknochen können durch Knochenbrücken (knöcherne Coalitio) oder durch faseriges Bindegewebe (fibröse Coalitio) zusammengeschweißt sein.
Ebenfalls kann die Verbindung die gesamte Breite oder nur einen Teil des Gelenkes involvieren (komplette oder partielle Coalitio). Bei der partiellen Coalitio wird die Koalitionsbreite in Relation zur Gelenkbreite prozentuell berechnet. Hieraus ergibt sich die therapeutische Relevanz.
Die häufigsten Lokalisationen (90%) finden sich zwischen Kahn- und Fersenbein (med. Coalitio calcaneonavicularis) und zwischen Sprung- und Fersenbein (med. Coalitio talocalcanearis).
In den restlichen 10% der Fälle finden sich Koalitionen zwischen Sprung- und Kahnbein (med. Coalitio Talonavicularis), Fersen- und Würfelbein (med. Coalitio Calcaneocuboidalis), oder zwischen Kahn- und Keilbein (med. Coalitio Naviculocuneiformis).
Bei dieser Coalitio ist das Kahnbein (med. Os naviculare) mit dem Fersenbein (med. Os calcaneus) zusammengewachsen. Am häufigsten handelt es sich um eine knöcherne Koalition. In den meisten Fällen fällt lediglich ein ausgeprägter Knick-Senkfuß auf.
Hier ist das Sprungbein (med. Os talus) mit dem Fersenbein (med. Os calcaneus) zusammengewachsen. Die Koalition kann sogar als eine harte Beule auf der Fußinnenseite, unterhalb des Innenknöchels getastet werden. Oft handelt sich um eine normale Fußform. Auffallend ist nur ein komplett steifes Subtalargelenk.
Ein Großteil der Patienten mit Koalitionen entwickeln keine Beschwerden. Das beeinträchtigte Gelenk ist von Geburt an unbeweglich und dadurch fällt die fehlende Funktion nicht auf.
In manchen Fällen steht das unbewegliche Gelenk in Fehlstellung ( fixierter Knick-Senkfuß , med. Pes planovalgus). Es entstehen Fehlbelastungen, Beschwielungen und Schmerzen.
In anderen Fällen findet man eine Hohlfuß-Fehlstellung. Die Ferse ist nach innen geneigt (med. Varusstellung), dadurch neigt das Sprunggelenk zum Umknicken. Es kommt zu rezidivierenden Außenbandrissen. Eine Vorstellung in unserer Sprechstunde erfolgt mit oberer Sprunggelenk-Instabilität bei chronischer Außenbandinsuffizienz.
Manchmal enstehen die Symptomen erst nach einem Umknickereignis. In solchen Fällen liegt eine fibröse Coalitio vor und während des Unfalls reißt die Brücke. Dies führt zu einem arthrose-ähnlichen Schmerz.
Symptome treten im Adoleszenten- (10-16 Jahre) oder im frühen Erwachsenenalter (20-26 Jahre) auf. Bei beidseitiger Coalitio kann der Symptombeginn asynchron, mit einem Abstand von 12-18 Monaten zwischen die Füßen entstehen. Dies erklärt sich durch unterschiedliche Zeitpunkte der Verknöcherung bei den Füßen.
Es fällt sofort eine Fehlstellung auf: in den meisten Fällen ein Knick-Senkfuß. Bei der Untersuchung fällt eine Bewegungseinschränkung des unteren Sprunggelenkes auf. Die Ferse ist nach außen geneigt und ändert ihre Stellung im Zehenspitzenstand nicht (s. Abb.). Dies bedeutet eine komplette Steife des Subtalargelenkes (med. fixierter Pes planovalgus).
Manche Koalitionen können als knöcherne Vorwölbungen an typischen Stellen getastet werden (z.B. bei Coalitio talocalcanearis unterhalb des Innenknöchels, am Sustentaculum tali).
Sobald der klinische Verdacht auf eine tarsale Koalition besteht, werden Röntgenaufnahmen der Füße (im Stehen) in 3 Ebenen durchgeführt.
Auf der schrägen Aufnahme des Fußes zeigt sich die naviculokalkaneare Koalition (Abb. 3 und 4).
Auf der seitlichen Aufnahme sieht man zwei typische Zeichen. Der Sprungbein-Schnabel (en. Talar beak, Abb. 5 und 6 ) ist eine typische Veränderung des Sprungbeinkopfes als frühes Arthrosezeichen. Dies entsteht aufgrund einer Bewegungseinschränkung des Subtalargelenkes.
Bei der Verschweißung des Sprung- und Fersenbeines (talokalkaneare Koalition) erscheint die knöcherne Kontur als durchgängige Linie (en. C-sign, Abb. 7 und 8).
C-Zeichen oder Ringzeichen Sprungbeinschnabel (en. talar beak, dorsaler Osteophyt am Sprungbeinhals) die mittlere subtalare Gelenkfacette ist auf der seitlichen Fuß-Aufnahme nicht sichtbar Ameisenbear-Nasenzeichen (en. anteater nose sign) Ausdünnung der hinteren subtalaren Gelenkfazette Abrundung des Processus lateralis tali Ermüdungsfraktur oder Pseudarthrose des Innenknöchels Ball-and-socket Sprunggelenk Hypotrophie des Außenknöchels Valgus-Kippung des Sprungbeins
Die CT zeigt die Art, den Ort der Coalitio und das prozentuelle Ausmaß einer partiellen knöchernen Coalitio bemessen. Anhand der Morphologie im CT wurde die Kumar-Klassifikation beschrieben:
Die Empfindlichkeit der CT kann durch eine 3D-Rekonstruktion verbessert werden, v.A. bei der seltenen hinteren Formen. Darüber hinaus hilft die 3D-Rekonstruktion bei der Planung des chirurgischen Eingriffs, indem detaillierte Informationen zu Form und Richtung der Koalition bereitgestellt werden, wodurch die Resektion vollständiger wird.
Bis vor kurzem war die CT die Bildgebungstechnik der Wahl für den Nachweis einer tarsalen Coalitio. Die Einführung der MRT weckte Hoffnungen auf eine einfachere und frühzeitige Diagnose im Kindesalter, insbesondere bei Patienten mit Syndesmose (Kumar Typ III). Die Synostose wird im MRT als kontinuierliche knöcherne Brücke gesehen. Bei Synchondrose und Syndesmose sind das Hauptzeichen ein Knochenödem (Abb.10). Zusätzlich zu einer höheren Empfindlichkeit, insbesondere bei Typ II- und sogar mehr Typ III-Koalitionen, setzt die MRT den Patienten keiner ionisierenden Strahlung aus. Die häufig längere Dauer der Immobilität, die für die MRT-Erfassung im Vergleich zur CT erforderlich ist, kann jedoch bei Kindern nur schwer zu erreichen sein, wenn keine Sedierung oder Narkose angewendet wird.
Viele Koalitionen bleiben für immer unentdeckt. Es dauert Monate oder Jahre bis zur Diagnosestellung. Wie bereits erwähnt, bestehen die Symptome aufgrund einer Fehlstellung und einer Bewegungseinschränkung des Subtalargelenkes.
Bei Erstauftreten der Beschwerden empfehlen sich die folgenden konservativen Maßnahmen:
Nichtoperative Behandlungen können 4 bis 6 Monate lang versucht werden. Nur wenige Studien haben die Wirksamkeit nicht operativer Behandlungen bewertet. Cowell berichtete über Erfolgsraten von 25% bis 30% bei Jugendlichen mit einer talocalcanearen Coalitio, die 6 Wochen mit einem Gehgips ruhiggestellt wurden. Takakura et al. berichteten in einer Studie mit 31 Füßen mit Coalitio nach 5 Jahren konservative Therapie Beschwerdefreiheit in 74% der Fälle.
Einige Stimmen (z.B. Murphy und Mubarak) empfehlen die Resektion aller symptomatischen talocalcanearen Koalitionen, außer es sich um mehrfache oder eine komplette Koalition handelt.
Partielle Koalitionen mit Beeinträchtigung eines kleinen Gelenkanteils (<25% der Gelenkfläche) können operativ entfernt werden, um eine Gelenkbeweglichkeit zu erzielen. Die Ergebnisse sind umso besser, je kleiner die Koalition und je jünger der Patient ist. Die geschaffte Lücke wird mit Fettgewebe (z.B. von der Leiste entnommen) aufgefüllt.
Obwohl für die Coalitio-Resektion auch endoskopische Techniken beschrieben wurden, haben sich diese nicht durchgesetzt. Die offene Resektion gilt weiterhin als goldenes Standard.
Die Operation erfolgt durch einen 4-5 cm langen antero-lateraler Zugang, der über der Koalition zentriert ist. Eine präoperative Darstellung im Röntgen kann hilfreich sein, bevor der Schnitt durchgeführt wird. Die oberflächlichen Äste des Nervus peroneus superfizialis und die kleinen Fußrückenmuskeln werden Beiseite gehalten. Die Coalitio wird mittels einer Kugelfräse schrittweise entfernt bis ein Abstand von etwa 15 mm zwischen Fersenbein und Kahnbein entsteht. Um eine Verknöcherung zu verhindern, kann der Defekt mit den folgenden Gewebearten aufgefüllt werden:
Nach unserer Erfahrung ist eine postoperative Ruhigstellung in Gipsschiene oder Walker ist kontraproduktiv. Eine schmerzadaptierte eigenständige Mobilisierung wird ab dem 1. postoperativen Tag angefangen.
Die Coalitio wird durch einen ca. 5 cm langen Schnitt unterhalb des Innenknöchels. Die Gefäße und Nerven werden identifiziert und Beiseite gehalten. Die Coalitio wird durch den Sehnenkanal des langen Großzehenbeugers. Die Identifizierung der Coalitio kann anspruchsvoll sein, insbesondere wenn sie komplett verknöchert ist. In diesen Fällen ist die intraoperative Darstellung in Röntgen hilfreich. Mittels einer Kugelfräse wird die Brücke komplett abgetragen, bis der mit Knorpel bedeckten Gelenkspalt auf der anderen Seite freigelegt wurde und das Subtalargelenk frei aufgeklappt werden kann.
Es empfiehlt sich mehr Knochen vom Sprungbein als von Fersenbein zu entfernen, um das für die Stabilität des Rückfußes notwendige Sustentaculum tali zu erhalten. Nach der Coalitio-Resektion kann man den Defekt mit Weichgewege auffüllen (s.o.).
Die Nachbehandlung erfolgt in gleicher Weise wie bei Coalitio naviculocalcanearis.
Wenn auch eine Rückfußfehlstellung vorliegt, muss diese in gleichem Eingriff korrigiert werden. Zusätzlich zu den oben beschriebenen Resektionen wird die Knick-Senkfuß-Korrektur durch eine triple tarsale Osteotomie ggf. in Kombination mit einer Triceps surae Verlängerung nach Strayer korrigiert.
Wenn ein Großteil des Gelenkes beeinträchtigt ist, wird die Fehlstellung durch eine sogenannte Korrekturarthrodese versorgt. Praktisch wird das steife Gelenk gelöst, korrekt eingestellt und dann fixiert.
Die Versteifung überträgt Lasten auf das Sprunggelenk, wodurch mittel- und langfristig ein Risiko für sog. Anschlußarthrose besteht. Eine subtalare Fusion sollte einer fehlgeschlagenen Resektion, großen talo-calcanealen Koalitionen und Patienten mit schlechter Knorpelqualität an der hinteren Facette vorbehalten bleiben. Bei Patienten mit Arthrose des chopart`schen Gelenks kann eine triple tarsale Arthrodese in Betracht gezogen werden.
Die besten Ergebnisse erreicht man bei der Resektion einer partiellen Coalitio, die einen kleinen Anteil der Gelenkfläche betrifft und im Kinderalter.
Durch die Coalitio-Resektion kann man langfristig bis zu 70% Beschwerdefreiheit erreicht werden. Saxena und Erickson verglichen Patienten mit Coalitio-Resektion mit konservativ behandelten Patienten. Sie stellten 5 Jahre nach der Behandlung höhere Aktivitätsniveau und Rückkehr zur Sport-Rate bei den operierten Patienten.
Die folgenden Kriterien wurden für gute Ergebnisse empfohlen:
Die Ergebnisse sind gleich nach der Resektion einer Coalitio naviculocalcaneare oder einer Coalitio talocalcaneare.
Muss man andere Operationen nach der Coalitio-Resektion durchführen?
In einer kanadischen Studie mussten 85% der 304 durch Resektion behandelten Patienten nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 9 Jahren keine weitere Operation durchführen [23]. Nur 8,6% der Patienten benötigten eine weitere Resektion und 5,3% einer Versteifung des Rückfußes.
Tarsale Koalitionen sind häufiger als gedacht und oft verkannt.
Die Symptomen können im Adoleszentenalter infolge eines Unfalls auftreten.
Bei Beschwerden ist oft eine Operation indiziert.
Kleine Brücken können durchtrennt werden und größere benötigen eine Versteifungsoperation.
Es gibt wissenschaftliche Nachweise, dass eine tarsale Coalitio vererbt wird (autosomal dominant mit niederiger Penetranz). Das bedeutet, dass bei 1.° Verwandten (Eltern und Kinder des Betroffenen) eine erhöhte Prevalenz für tarsale Koalitionen, häufig asymptomatisch.
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Sehr geehrter Herr Nastai
Herzlichen Dank für die ausführliche Beschreibung. Wie sind ihre postoperativen Erfahrungen? Kann die Coalitio vollständig behoben werden, oder bildet sie sich später wieder? Wie hoch ist das Risiko einzuschätzen, dass es nach der OP zu grösseren Beschwerden kommt?
Freundliche Grüsse
Guten Tag und herzlichen Dank für die Frage. Man kann sehr schwer pauschal antworten. Jeder Patient und jeder Befund sind anders und es bietet sich an, Ihren Fall konkret im Rahmen einer Untersuchung zu besprechen. Insgesamt erreicht man die besten Ergebnisse mit einer Koalitionresektion bei:
Kinder im Wachstumsalter
mit partiellen Koalitionen
Koalitionen, die ein geringer Anteil der Gelenkfläche betroffen
Alles Gute!
Hallo
Bei mir wurde am 26.4.21 eine op durchgeführt bei dem die zusammengewachsenen Knochen getrennt wurden.Coalitio calcaneonavicularis...das wars. Ich bin 61 Jahre alt, ich habe keinerlei Beschwerden nach der OP keine Schmerzen ..bis heute. Ich habe diesen Schuh bekommen und darf nur 6 Wochen lang 20 kg belasten..??? Ich kann Schmerzfrei auftreten...Was ist jetzt so wichtig das ich meinen Fuss nicht belasten darf?.....
Vielen Dank für Ihre Antwort
Sehr geehrte Frau Meusel,
leider weiß ich nicht genau welche Operation bei Ihnen durchgeführt wurde. Ich darf Ihnen auch keine Empfehlungen bzgl. Belastung o.Ä. machen. Dafür wenden Sie sich bitte an Ihrem Operateur.
Ich verrate Ihnen jedoch wie bei mir die Nachbehandlung ist. Wenn nur die Coalitio reseziert wird, lasse ich die Patienten sofort voll belasten. Sogar empfehle ich eine intensive Mobilisierung mit einem Luftball/Balance trainer, damit die Beweglichkeit wiederhergestellt wird/erhalten bleibt. Oft wird aber eine Coalitio-Resektion mit einer Fehlstellungskorrektur (z.B. Plattfußkorrektur mit Fersenbein-Osteotomien) kombiniert. In diesem Fall muss erst der Knochen heilen, bevor man den Fuß belasten kann. Hier müssen auch bei mit Patienten (ca. 6 Wochen) entlasten. Ich hoffe dies hat ihnen weiter geholfen!
Beste Grüße
Dr.-medic Manuel Nastai
Sehr geehrter Herr Dr. Nastai,
Mein Sohn ist 14 Jahre alt und hat seit über einem Jahr Schmerzen am Fuss bzw. Sprunggelenk. Ich war mehrmals beim Orthopäden und es hieß Wachstumsschmerzen! Er konnte nicht mehr auf den Fuss treten und ist gehumpelt. Nach meinem Drängen wurde ein MRT gemacht und da kam raus dass er eine tarsale Coalitio hat und zwar bds. Aber Rechts hat er starke Beschwerden. Wir haben jetzt einen Termin in einer Klinik für Kinderorthopädie. Ich denke, dass die operieren werden. Wie verläuft der Heilungsprozess? Dauert es sehr lange? Kann er dann wieder ohne Beschwerden normal laufen? Ist dein Alter okay für diese OP? Wir haben erst in einem Monat einen Termin für die Voruntersuchung, und ich mache mich verrückt mit diesen Fragen!
Vielen Dank im Voraus für Ihre Hilfe
Mfg
Sehr geehrte Frau Balli Yalcin,
herzlichen Dank für Ihre Frage. Um Ihre E-Mail zu beantworten würde ich Sie bitten um einen Telefontermin in meiner Sprechstunde zu vereinbaren. Gerne können Sie dies online direkt auf meine Webseite oder telefonisch unter 0203590080. Ich wünsche Ihnen alles Gute.
Mit freundlichen Grüßen
Dr.-medic Manuel Nastai
Hallo Herr Dr. Nastai,
ich laufe und spiele Tennis und bin vor 4 Jahren wg. Haglundferse und chronischer Achillodynie operiert worden, nachdem ich 6 Jahre vorher alles versucht habe, um eine OP zu umgehen (Spritzen, Akupunktur, Röntgentiefenbestrahlung, Stoßwellen, Tabletten, Salben, mind. 100 Stunden Physio, Dehnübungen, Tapes...). Nun habe ich nach Belastung wieder ähnliche Beschwerden, die Haglundexostose bildet sich wieder und ich kann nur begrenzte Zeit schmerzlos laufen oder Tennisspielen. Das MRT hat jetzt erstmals ergeben, dass ich eine "diskrete Coalitio zwischen Os calcaneus und Os naviculare (aktuell reizlos) habe. Könnte das die Ursache für meine ganzen Probleme sein, und wenn ja, was kann man tun? Ich bin 59, da operiert man sowas nicht mehr, sagte meine Ärztin.
Vielen Dank für Ihre Antwort!
Sehr geehrte Frau Christine Z,
herzlichen dank für die Nachfrage. Selbstverständlich kann man etwas tun. Das wichtigste ist jedoch die exakte Identifizierung der Ursache Ihrer Schmerzen. Wie Sie bereits auf eigenem Leib festgestellt haben, die Therapie an die falsche Ursache gerichtet bringt Ihnen nichts. Gerne können Sie sich für eine Untersuchung und Analyse ihrer Problematik in meine Sprechstunde vorstellen. Ich wünsche Ihnen alles Gute.
Mit freundlichen Grüßen
Dr.-medic Manuel Nastai
Hallo,
bei meinem 15 jährigen Sohn wurde im April 2021 eine Resektion coalitio talocalcanear durchgeführt.
Der Schmerz hat sich verändert, ist aber bei fast normaler Belastung wieder da, so dass er humpelt.
Im Rahmen der Kontrolltermine in der Klinik und bei unserem Orthopäden werden wir vertröstet, das die
Heilung dauert. So kann es aber nicht weiter gehen.. Was können wir tun?